Oleh :
Agus Muliawan
Andi Adam Firdaus
Ahmad Syafiq
Dzikri Aulia Rahmanai
M.G. Trisdiana
Sinta Sandra Astuti
Putri Weni
Pembimbing :
dr. Hasroni F, M.Ked klin, Sp.BU
1
BATU BULI
+
BPH
2
IDENTITAS PASIEN NAMA : TN. ALI SUTAN
UMUR : 70 TAHUN
PEKERJAAN : WIRASWASTA
AGAMA : ISLAM
3
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA:
4
TELAAH
Os Laki-laki 70 Tahun datang ke RSU Haji medan diantar oleh keluarga
dengan keluhan sulit dan nyeri saat BAK Sejak 4 tahun yang lalu. Pasien
mengatakan harus mengedan terlebih dahulu sebelum buang air kecil dengan
pancaran urin yang lemah dan terputus-putus. Pasien juga mengeluhkan adanya
rasa tidak puas setelah buang air kecil. Riwayat kencing berdarah (-) dan sering
kencing di malam hari (-). Os sempat berobat dan dipasang kateter sebelumnya,
namun os merasa tidak ada perbaikan yang signifikan. Demam (-), penurunan BB
(-), Mual muntah (-), susah BAB.
TELAAH
PASIEN DATANG DENGAN KELUHAN SAKIT KEPALA SEJAK 1 MINGGU YANG LALU, DISERTAI DENGAN PUNDAK
TERASA KAKU, LEMAS, SUSAH TIDUR, SULIT MENELAN, KONJUNGTIVA PUCAT, DAN RIWAYAT DEMAM (+).
DIJUMPAI MATA KUNING (+/+), TIDAK BAB SELAMA 4 HARI YANG LALU.
PASIEN MENGELUH SAKIT KEPALA SAAT MENELAN MAKANAN. RIWAYAT MINUM ALKOHOL (-), MEROKOK (-),
MINUM JAMU (+), → KANDUNGANNYA : REMPAH, KUNYIT, GULA MERAH, DILAKUKAN BERULANG SELAMA SAKIT
DIJUMPAI.
TRANSFUSI DARAH (-), KAKI BENGKAK(-), PUSING (+), KONSUMSI OBAT ANTI NYERI (-), RIWAYAT PEMAKAIAN
JARUM SUNTIK (-), RIWAYAT TINDIK/ TATO (-),
RIWAYAT DARAH TINGGI (+), KENCING MANIS (-), SAKIT JANTUNG (-), PENYAKIT KEGANASAN (-)
RPT : HIPERTENSI
RPO : PENGGUNAAN OBAT ANTI HIPERTENSI (AMLODIPIN GOL. CALCIUM CHANNEL BLOCKER)
6
ANAMNESA ORGAN SAL. PENCERNAAN
Nafsu makan : Baik (Normal)
Keluhan menelan : (-)
JANTUNG Sesak napas : (-) Keluhan perut : (-)
Angina Pektoris : (-) Penurunan BB : (-)
Edema : (-) Keluhan defekasi : (-)
Palpitasi : (-)
SYARAF PUSAT
Sakit kepala : (-)
Hoyong : (-) DARAH DAN P. DARAH
Pucat : (-)
Ptechiae : (-)
Perdarahan : (-)
SIRKULASI PERIFER Purpura : (-)
Claudication : (-)
Intermitten : (-)
8
ANAMNESA KELUARGA
9
PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK
KEADAAN UMUM
Sensorium : Compos Mentis
Tekanan Darah : 130/70 mmHg (saat datang)
130/80 mmHg (saat pulang)
HR : 90x/menit
RR : 18 x/menit
Temp : 36,2˚C
Saturasi : 99%
KEADAAN GIZI
TB : 150 cm
BB : 45 kg
IMT : BB/TB ²
=45kg/150cm²
=45/2,25
=20
10
Kesan : Normoweight
PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK
KEADAAN PENYAKIT
Pancaran Wajah : Baik
Sikap Wajah : DBN
Refleks Fisiologis : DBN
Refleks Patologis : (-)
Anemia : (+)
Ikterus : (+/+)
Dispneu : (-)
Sianosis : (-)
Edema : (-)
Purpura : (-)
Turgor Kulit : Baik
11
PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK
KEPALA
Mata Konjunktiva pucat : (+/+)
Ikterus : (+/+)
Pupil : Isokor 3 mm/3 mm
Refleks Cahaya : Direk (+/+), Indirek (+/+)
Telinga Liang telinga : Normal
Serumen prop : (-)
Pendengaran : normal
Nyeri tekan tragus : (-)
13
PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK
THORAX DEPAN
Inspeksi Bentuk : Simetris Fusiformis
Pergerakan : Simetris kanan = kiri
14
PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK
Perkusi Jantung Batas Atas Jantung : ICS III Linea Midclavicularis Sinistra-
Linea Parasternalis Dextra
Batas Kiri Jantung : Linea Midclavicularis Sinistra ICS III-V
Batas Kanan Jantung : Linea Parasternalis Sinistra ICS III-V
Batas Bawah Jantung : ICS V Linea Parastrenalis Sinistra-
Linea Axilla Anterior
THORAX BELAKANG
Inspeksi : Simetris Fusiformis
Palpasi : Fremitus Normal
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ST (-)
16
PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK
ABDOMEN
INSPEKSI Bentuk : (-) Distensi
Gerakan usus : Tidak terlihat
Vena Kolateral : (-)
Caput Medusae : (-)
PALPASI
Ginjal
Ballotement : (-) kiri/kanan
Uterus/Ovarium : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tumor : (-)
PERKUSI
Pekak Hati : (-)
Pekak Beralih : (-)
AUKULTASI
Peristaltik Usus : DBN
18
PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK
PINGGANG
Nyeri Ketok Sudut Kostovertebra : (-)
INGUINAL : DBN
GENITALIA LUAR : DBN
PEMERIKSAAN COLOK DUBUR : DBN, Tidak ditemukan Hemoroid
atau perdarahan lainnya
19
PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK
20
PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK
21
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama Test Hasil Nilai Rujukan
Darah Rutin
Hemoglobin 6.88 g/dL 11.7 – 15.5
Hematokrit 21,4 Vol % 35 – 47
Eritrosit 4.33 3.8 – 5.2
Leukosit 4.42 3.6 – 11.0
Trombosit 448.0 150 – 440
Index Eritrosit
MCV 49.5 80 – 100
MCH 15.9 26 – 34
MCHC 32.1 32 – 36
RDW 26.8 11.5 – 14.5
MPV 9.9 7.0 – 11.0 22
Hitung Jenis (diff)
Segmen/neu 43.61 50 – 70
Limfosit 47.1 25 – 40
Kimia Klinik
Ureum 28 20 – 40
Makroskopis
Konsentrasi Padat
25
PEMERIKSAAN EKG
26
FOTO THORAK
27
RESUME
ANAMNESE
K.U Sakit kepala 1 minggu yang lalu
Telaah Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 1 minggu yang lalu, disertai dengan pundak terasa
kaku, lemas, susah tidur, disfagia, konjungtiva pucat, dan riwayat demam (+), dijumpai mata
kuning keorenan (+/+), konstipasi selama 4 hari yang lalu, pasien mengeluh sakit kepala saat
menelan makanan.
Riwayat minum alkohol (-), merokok (-), minum jamu (+), → kandungannya : rempah, kunyit, gula
merah, dilakukan berulang selama sakit dijumpai.
Transfusi darah (-), kaki bengkak (-), pusing (+), konsumsi obat analgesik (-), riwayat pemakaian
jarum suntik (-), riwayat tindik/tato (-), riwayat hipertensi (+), riwayat DM (-), sakit jantung (-),
penyakit keganasan (-)
RPT Hipertensi
RPO Obat anti hipertensi golongan CCB (Amlodipin)
2
8
STATUS PRAESENS
E
Keadaan Gizi : Normal (IMT: 45/2,25=20 -> Normoweight/Ideal)
S
PEMERIKSAAN FISIK
U
Tekanan Darah : 190/80 (datang), 140/80 (pulang) -> Terkontrol
HR : 71 x/mnt
M RR : 18 x/mnt
E
Temp : 36,5°C
Saturasi : 98%
29
RESUME Pemeriksaan Fisik
Kepala
Mata : Konjungtiva pucat (+/+), ikterus (+/+)
Laboratorium Rutin
Darah : Hemoglobin: 6.88 g/dL Hematokrit: 21.4 Vol %
Trombosit: 448.000 MCV: 49.5 fL
MCH: 15.9 pg RDW: 26.8 %
Neu: 43.61 % Limfosit: 47.1 %
Pemeriksaan EKG:
kesan : Suspect LVH, permanent superventrikular rhythm, ST
depressed segment (inferior)
• IVFD RL 20 tpm
• Inj Omeprazole 40mg/12jam MEDIKA
• Inj Ketorolac 1 Amp/12jam MENTOSA
• Amlodipin 1x10mg Malam
• Candesartan 1x8mg Pagi
• Analtram 3x1
• Lactulac Syr 1x2 sdm Malam
32
KLASIFIKASI
33
34
PENJAJAKAN
▪ GASTROSCOPY
▪ Saturasi Transferrin
35
Opname Graphic
8 Jan 2021
Sudah ditangai dokter 12 Jan 2021 19 Jan 2021
Sakit kepala berat dialami os 1 minggu ini,
Os mengatakan Os control
memberat 2 hari smrs, pundak terasa kaku, tidak ada lagi ulang
lemas, susah tidur, riwayat demam dijumpai keluhan dan seminggu
4 hari yll, hilang timbul, nafsu makan diperbolehkan setelah pulang
menurun, mual tapi tidak disertai muntah, pulang perawatan
batuk dijumpai sesekali, riwayat kontak dan
perjalanan disangkal, sulit menelan dijumpai
3
6
TERIMAKASIH
37