MORNING REPORT

January 7 th ,2020
1
 IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. BI  No. Rekam Medik :-

 Jenis kelamin : Laki-laki  Tanggal pemeriksaan : 07-01-2020

 Usia : 30 tahun  Dokter pemeriksa : dr. Felmi

 Alamat : Batu Merah  Dokter muda : Vicklen Pesiwarissa

 Kelompok :L-B

2
 SUBJECTIVE
 Anamnesis : Autoanamnesis, Alloanamnesis (Kakak kandung)

 Keluhan Utama : Nyeri perut ± 1 bulan SMRS

 Keluhan Tambahan : Perut membesar, sesak, lemas, dan kaki membengkak.

 Anamnesis Terpimpin :

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak ± 1 bulan SMRS. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk,
dirasakan di perut kanan-atas dan epigastrium. Nyeri diakui dirasakan setiap hari sepanjang hari yang
terus-menerus baik sebelum, selama, atau pun setelah makan. Perut pasien juga diakui semakin
membesar dan menegang. Pasien juga merasa perutnya penuh sehingga timbul keluhan kesulitan
bernapas. Sesak dirasakan seiring dengan membesarnya perut dan dirasakan memberat ± 1 hari SMRS.
Keluhan juga disertai penurunan napsu makan (+), lemas (+), mual (+), muntah (-) dan kedua kaki
membengkak bersamaan dengan mulai membesarnya perut. BAB berwarna hitam/dempul disangkal, BAK
berwarna seperti teh. 3
LANJUTAN…
 RPD : HT (-), DM (-)

 RPK : keluhan yang sama tidak dialami keluarga pasien.

 Kebiasaan : Riwayat merokok disangkal, konsumsi alkohol (+), hygiene dinilai

buruk.

4
 OBJECTIVE
 Keadaan umum : pasien tampak dispneu

 Status gizi : kurang ; BB: ; TB: ; IMT: -

 Kesadaran : Compos Mentis

 Tanda Vital :

TD = 100/80 mmHg; Nadi = 85 x/m; Suhu = 36,6’C; RR = 32 x/m;

SpO2 = 98% dengan pemberian O2 via NC 3 lpm.

5
LANJUTAN…
Kepala
 Simetris muka : simetris kiri=kanan
Telinga
 Deformitas :-
 Tophi :-
 Rambut : hitam dan putih, keriting, tidak mudah
dicabut
 Nyeri tekan Proc. Mastoideus : -/-
Mata
 Eksolftalmus/Endoftalmus : -/-
 Pendengaran : kesan normal
 Gerakan : dalam batas normal
 Tekanan bola mata : N+1/N+1
Hidung
 Kelopak mata : ptosis (-)

 Konjungtiva : anemis (+/+)  Perdarahan : -/-

 Sklera : ikterik (+/+)
 Kornea : jernih  Sekret : -/-
 Pupil : bulat isokor (3mm/3mm), refleks cahaya
(+/+) 6
LANJUTAN…
Leher

Mulut  KGB : pembesaran (-)

 Bibir : mukosa kering (-), sianosis (-)  Kelenjar gondok : struma (-)

 Gusi : perdarahan (-)  DVS : 5-2 cmH2O

 Tonsil : T1/T1 hiperemis (-)  Pembuluh darah : pulsasi arteri karotis teraba

 Faring : kesan normal  Kaku kuduk : (-)

 Lidah : deviasi (-), kotor (-)  Tumor : (-)

7
 LANJUTAN…
Thoraks
Paru
Inspeksi
 Palpasi : fremitus raba dbn kiri=kanan
 Pengembangan dada : simetris kiri=kanan  Perkusi :
 Paru kiri = sonor
 Bentuk : normochest  Paru kanan = sonor
 Batas paru hepar = sonor – pekak ICS VI dekstra
 Pembuluh darah : Pelebaran (-)  Batas paru belakang kanan =-
 Batas paru belakang kiri = -
 Sela iga : retraksi intercostal (+)  Auskultasi :

 Bunyi pernapasan = vesikuler +/+

 Bunyi tambahan = Rh -/-, Wh -/-

8
LANJUTAN…
Jantung Punggung
 Inspeksi: IC tidak terlihat
 Inpeksi : dbn
 Palpasi : IC tidak teraba
 Palpasi : NT (-), fremitus raba ≈
 Perkusi :
 Perkusi : redup, nyeri ketok (-/-)
 Batas kanan jantung = -
 Auskultasi :
 Batas kiri jantung = -

 Auskultasi :  Bunyi napas = vesikuler +/+

 BJ I/II = normal, reguler  Bunyi tambahan = Rh -/-, Wh -/-

 Bunyi tambahan = murmur (-), gallop (-)  Gerakan = Simetris

 Lain-lain = (-)

9
LANJUTAN…
Abdomen Ekstremitas
 Akral dingin
 Inspeksi : tampak cembung (+) distensi (+),
 CRT : <2’’
spider navy (-)
 Petekie : (-)
 Auskultasi : BU (+) normal
 Edema : (-/-/+/+)
 Palpasi : nyeri tekan (+)  Motorik : 5/5/5/5
 Hati = TDE  Turgor kulit : baik
 Limpa = TDE  Kuku: pucat (-), sianosis (-), white nail (-)

 Ginjal = TDE  Clubbing finger : (-)

 Perkusi : redup (+), shifting dulness (-)

Alat Kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan
Anus dan Rektum : tidak dilakukan pemeriksaan
10
PEMERIKSA
 Laboratorium (hematologi rutin & kimia
AN klinik)

PENUNJANG

11
LANJUTAN…
Hematologi rutin: Kimia klinik:

 Eritrosit = 3,70 x 10^6/mm^3  GDS = 53 mg/dL

 Hemoglobin = 9,9 g/dL  Ureum = 87 mg/dL
 Hematokrit = 28,9 %
 Kreatinin = 1,6 mg/dL
 MCV = 78,1 µm^3
 SGOT = 667 u/L
 MCH = 26,8 pg
 SGPT = 93 u/L
 MCHC = 34,3 g/dL
 Albumin= 2,4 mg/dL
 Trombosit = 365 x 10^3/mm^3
 Leukosit
 HBsAg = REAKTIF
= 16,32 x 10^3/mm^3
 Neutrofil = 80,1%
 Monosit = 11,4%
12
 RESUME
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak ± 1 bulan SMRS. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-
tusuk dirasakan di perut kanan-atas dan epigastrium. Nyeri diakui dirasakan setiap hari sepanjang hari
yang dirasakan terus-menerus baik sebelum, selama, atau pun setelah makan. Perut pasien juga
dirasakan semakin membesar dan menegang. Pasien juga merasa perutnya penuh sehingga timbul
keluhan kesulitan bernapas. Sesak dirasakan seiring dengan membesarnya perut dan dirasakan
memberat ± 1 hari SMRS. Keluhan juga disertai penurunan napsu makan (+), lemas (+), mual (+),
muntah (-) dan kedua kaki membengkak bersamaan dengan mulai membesarnya perut. BAB
berwarna hitam/dempul disangkal, BAK berwarna seperti teh.
 Pemeriksaan tanda-tanda vital: TD = 100/80 mmHg; Nadi = 85 x/m; Suhu = 36,6’C; RR = 32
x/m; SpO2 = 98% dengan pemberian O2 via NC 3 lpm.
 Pemeriksaan fisik:. Retraksi intercosta minimal, distensi abdomen (+), nyeri tekan abdomen (+),
Redup (+), shifting dulness (+), edema ekstremitas bawah (+/+).
 Pemeriksaan penunjang: Hemoglobin = 9,9 g/dL; Hematokrit = 28,9 %; MCV = 78,1 µm^3;
MCH= 26,8 pg; MCHC = 34,3 g/dL; Leukosit = 16,32 x 10^3/mm^3; Neutrofil= 80,1%; Monosit =
11,4%; GDS= 53 mg/dL; Ureum = 87 mg/dL; Kreatinin= 1,6 mg/dL; SGOT= 667 u/L; SGPT= 93
u/L; Albumin= 2,4 mg/dL; HBsAg = REAKTIF 13
 ASSESMENT
 Ascites gr. III

 Susp. Sirosis Hepatis

 Hepatoceluller injury

 Hepatitis B

 Anemia Mikrositik Hipokrom

 Hipoalbuminemia

 Hipoglikemik
14
 TERAPI
 IVFD NaCl 0,9% 10 tpm

 IVFD Renosan 1 fls/24 jam 10 tpm

 D40% 2 flc/IV

 O2 NC 3 lpm

 Cefotaxime 1 gr/12 jam/IV

 Spironolactone 2 x 100 mg

 Propranolol 1 x 10 mg tab/PO

 OMZ 40/12 jam/IV

 Ondansentron 4 mg/12 jam/IV

 VIP albumin 1 caps/8 jam/PO

 Hepa Q 1 tab/8 jam/PO 15

  Foto polos abdomen

PLANN  Foto thorax PA

 Cek GDS/12 jam

ING  Pungsi cairan ascites

16
 PROGNOSIS
 Ad vitam : dubia ad malam

 Ad functionam : dubia ad malam

 Ad sanationam : dubia ad malam

17
TERIMA KASIH
18