- REFERAT

AGUSTUS 2020
KELOMPOK 1
IMAGING X-RAY DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
KELAINAN TULANG BELAKANG

MPPD : Ricky Ratu, Marissa Mahmud, Hijratul F. Renwarin, Vicklen S.

Pesiwarissa, Kenneth Suliyanto

Pembimbing Residen :
dr. Nurcholis Akbar Monayo

Dosen Pembimbing :
dr. Dario A. Nelwan, Sp. Rad
 BAB I
PENDAHULUAN
SPINAL  Bahasa Latin “Spina” artinya Tulang Belakang
VERTEBRA  Bahasa Latin “Vertere” artinya Berubah

Memperkenalkan
Vertebra sebagai
istilah anatomi untuk
tulang belakang

Andreas Versalius
(1514-1564)
Boos N, Aebi M. Spinal disorder New York: Springer; 2008.
continue
PENDAHULUAN

Tulang Belakang

Letak Fungsi

Di tengah bagian Menopang bagian atas tubuh (kepala, bahu,

belakang tubuh dan dada)

Menyambungkan dengan bagian bawah

tubuh (perut dan pelvis)

Sebagai tempat melekatnya tulang rusuk

dan melindungi organ bagian tubuh
NOTE
Pada tulang belakang juga terdapat saraf-saraf yang sangat vital bagi tubuh, sehingga jika
terjadi kerusakan atau cedera pada tulang belakang dapat memperparah keadaan seseorang.

Sketch drawn by Leonardo da Vinci is Boos N, Aebi M. Spinal disorder New York: Springer; 2008.
the first correct depiction of the human Benseler JS. The radiology handbook : a pocket guide to medical imaging America: Ohio University Press;
spine. 2006.
continue
PENDAHULUAN

Kelainan tulang pada pasien harus segera dideteksi

dengan cepat. Cara untuk mendeteksi abnormalitas pada
tulang belakang dapat dilakukan dengan pencitraan
radiologis seperti penggunaan X-ray, CT Scan
(Computed Tomography), MRI dan pencitraan
radiologis lainnya untuk membantu menemukan
gambaran abnormalitas atau kelainan yang terjadi.

Gambaran Imaging Tulang Belakang

Boos N, Aebi M. Spinal disorder New York: Springer; 2008.z
Benseler JS. The radiology handbook : a pocket guide to medical imaging America: Ohio University Press; 2006.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
 INSIDENSI DAN PREVALENSI
• Sekitar 75-85% setiap individu akan mengalami low back pain seumur hidup mereka. Beberapa studi epidemiologi tidak
menjelaskan antara tipe-tipe nyeri pada low back pain. Setiap tahunnya prevalensi low back pain diestimasikan sekitar 15%-20% di
Amerika Serikat dan 25-45% berada di Eropa. Secara alami low back pain akan sembuh sekitar 2-4 minggu, tetapi sebagai
pengingat, lebih dari 90% yang sembuh sekitar 12 minggu

• Nyeri leher prevalensinya sekitar antara 5,9% sampai 22,2% pada populasi dewasa dengan prevalensi mean point sekitar 7,6%.
Dengan rata-rata prevalensi per minggu sedikit lebih tinggi (12,5%) dan meningkat seiring waktu dalam data prevalensi (prevalensi
dalam 1 bulan sekitar 23,3%, 29,8% dalam 6 bulan, 37,2% dalam 1 tahun dan 48,5% prevalensi seumur hidup pasien). Pada suatu
survei yang dilakukan oleh Saskatchewan Health and Back Pain Survey, didapatkan hasil standarisasi umur dan jenis kelamin pada
insidensi nyeri leher adalah sekitar 14,6% (insidensi low back pain sekitar 26,8%).

• Beberapa data menunjukan bahwa orang akan selalu menderita sakit punggung dimana pada back pain disability menunjukan
peningkatan yang stabil dari waktu ke waktu. Dilaporkan di Inggris terjadi peningkatan sekitar 208,5% dalam kasus kejadian back
pain disability yang berbeda kasusnya yang terjadi antara tahun 1978 dan 1992 dimana kasus peningkatannya hanya sekitar 54,6%.
Di Jerman pada tahun 2003, keluhan musculoskeletal menyebabkan 24,9% adanya absen atau ketidakhadiran dalam waktu kerja per
individu. Dimana jumlah rata-rata hari ketidakhadiran dikarenakan episode low back pain yang tertinggi adalah 18,2 hari. Saat ini di
negara Jerman dan negara lainnya, tren peningkatan ketidakhadiran dalam dunia kerja dalam beberapa dekade ini telah berhenti
dengan jumlah kejadian yang terjadi mulai mendatar tanpa disertai adanya peningkatan.

Boos N, Aebi M. Spinal disorder New York: Springer; 2008.

Benseler JS. The radiology handbook : a pocket guide to medical imaging America: Ohio University Press; 2006.
 Anatomi Radiologi
-

(B) Vertebral (SP)

Body Prosessus
(L) Spinosus
Lamina

(D) Diskus
intervertebralis (T) Prosessus
Transversus
(P)
Pedikel
(F) Sendi
faset

(S) (I)
(Fo) Foramen Prsessus
intervertebralis artikular
Lateral Frontal sup et inf

Gambar Anatomi Os. Lumbar

Yueniwati Y. Prosedur pemeriksaan radiologi untuk kelainan tulang belakang. Ed 1. Malang: UB Press; 2014 Februari. p 36-38
 Anatomi Radiologi
- Keterangan :

(SP) Prosessus Spinosis

(U) Sendi Unkovertebral (F) Sendi Faset

(T) Prosessus Transversus (Ph) Faring

Lateral
(D) Diskus Intervetberalis

Frontal
Yueniwati Y. Prosedur pemeriksaan radiologi untuk kelainan tulang belakang. Ed
Gambar Anatomi Os. Servical 1. Malang: UB Press; 2014 Februari. p 36-38
 Anatomi Radiologi

- (B) (SP)
Prosessus
Vertebral
Body Spinosus
(L)
Lamina
(NR) Nerve
root
(T)
Prosessus
(D) Diskus Transversus
intervertebralis (P) Pedikel
Potongan Transversal
Potongan sagital
(Sc)
Spinal
Canal (S) (I)
Prsessus
(Fo) Foramen artikular
intervertebralis sup et inf

(Pa) m.
(PS) m. Psoas
Potongan Transversal Potongan Transversal Paraspinal

Yueniwati Y. Prosedur pemeriksaan radiologi untuk kelainan tulang belakang. Ed 1. Malang: UB Press; 2014 Februari. p 36-38
 Pemeriksaan Radiologi
 Pemeriksaan radiologi sinar-x memiliki peran penting terhadap diagnosis
kelainan pada tulang belakang
 Memperlihatkan gambaran :
 Tulang serta lengkungan dan keseluruhan column vertebra
 Gambaran dislokasi tulang belakang (spondylolisthesis )
 kyphosis
 scoliosis
 serta keseimbangan tulang belakang lokal dan keseluruhan dapat dinilai
dengan sinar-x
 Berikut ini dijelaskan beberapa teknik foto sinar-x pada
tulang belakang :
 Servikalis
 Thorakalis
 Lumbalis
 Sacrum dan Tulang Ekor
 Servikalis

POSISI ANTEROPOSTERIOR
POSISI LATERAL SERVIKALIS
SERVIKALIS

Yueniwati Y. Prosedur pemeriksaan radiologi untuk kelainan tulang belakang. Ed 1. Malang: UB Press; 2014 Februari.
 Thorakalis

POSISI AP THORAKALIS POSISI LATERAL THORAKALIS

Yueniwati Y. Prosedur pemeriksaan radiologi untuk kelainan tulang belakang. Ed 1. Malang: UB Press; 2014 Februari.
 Lumbal
POSISI AP LUMBAL POSISI LATERAL LUMBAL

Yueniwati Y. Prosedur pemeriksaan radiologi untuk kelainan tulang belakang. Ed 1. Malang: UB Press; 2014 Februari.
 Tulang sacrum dan Tulang Ekor
PROYEKSI AP AKSIAL SAKRUM PROYEKSI AP AKSIAL TULANG EKOR

Yueniwati Y. Prosedur pemeriksaan radiologi untuk kelainan tulang belakang. Ed 1. Malang: UB Press; 2014 Februari.
 Tulang sacrum dan Tulang Ekor
POSISI LATERAL TULANG SAKRUM POSISI LATERAL TULANG EKOR

Yueniwati Y. Prosedur pemeriksaan radiologi untuk kelainan tulang belakang. Ed 1. Malang: UB Press; 2014 Februari.
 Menurut penyebab, Low Back Pain dapat dibedakan
atas:
 Low Back Pain Traumatik
Lesi traumatik dapat disamakan dengan lesi mekanik. Pada daerah punggung
bawah, semua unsur susunan neuromukuloskeletal dapat terkena oleh
trauma.
 Low Back Pain Akibat proses degeneratif

 Low Back Pain Akibat Penyakit Inflamasi

 Low Back Pain Akibat Gangguan Metabolisme

 Low Back Pain Akibat Neoplasma

 Low Back Pain Sebagai Reffered Pain

 Low Back Pain Psikogenik Deardoff WW. Types of back pain: acute pain, chronic pain,
and neuropathic pain [Internet]. Spine-health. Accessed on
 Infeksi
August 5th 2020. Available at:
http://www.spine-health.com/conditions/chronic-pain/type
s-back-painacute-pain-chronic-pain-and-neuropathic-pain
Menurut penyebabnya, nyeri leher dibedakan menjadi:

Penyebab Biomekanik
1. Spondilosis servikalis
 Infeksi

 Neoplasma

2. Penyebab Rematik (Rheumatoid Arthritis)

3. Distonia Servikal

4. Trauma (Whiplash Associated Disorders/WAD)

5. Fibromialgia

Douglas AB, Bope ET. Evaluation and treatment of

posterior neck pain in family practice. JABFP 2004; 17: 13-
22.
SPONDILOSIS CERVICALIS

Gambar 1. Foto x-ray servikal lateral pada pasien dengan

spondilosis servikal degenerative yang menunjukkan
penyempitan disk space, sclerosis end-plate dan osteofit.
 SPONDILOSIS CERVICALIS

Gambar 2. MRI Sagital T1 (a), MRI Sagital T2 (b), MRI Aksial. Pemeriksaan MRI
didapatkan hasil berupa massa ekstradural vertebra torakal 5–torakal 6 yang meluas
melalui arcus neuralis ke intradural yang memberikan gambaran dumbbell shape yang
mengoblitrasi processus articularis superior dan inferior, processus transversus,
ligamentum flavum, ligamentum longitudionalis posterior, epidural. bagian posterior
corpus vertebra torakal 5 dan torakal 6 serta medula spinalis yang menyebabkan
stenosis canalis spinalis didaerah tersebut et causa spinal nerve sheath tumor
 SPONDILITIS TUBERCULOSA

Gambar 3. Foto thorax posisi Gambar 4. Foto polos posisi AP-lateral

lateral yang menunjukkan
kolaps korpus vertebrae pada
pasiren spondylitis TB.
pasien spondylitis TB dengan keluhan low
back pain yang menunjukkan hilangnya
tinggi korpus vertebrae (panah putih) dan
sclerosis end plate dan skaloping anterior
(panah hitam).
 SPONDILITIS TUBERCULOSA

Gambar 6. Gambaran MRI potongan sagittal pasien spondylitis TB

kronis. Tampak destruksi badan vertebrae L3-L4 yang menyebabkan
kifosis berat (gibbus). Infiltrasi jaringan lemak (panah putih),
penyempitan kanalis spinalis, dan penjepitan medulla spinalis.
Gambaran ini khas menyerupai akordion (concertina) yang sedang
ditekuk.
 NEOPLASMA VERTEBRAE

Gambar 7. Gambaran massa tulang pada foto x-ray; cervical posisi lateral (a dan b), lumbal spine posisi AP (c), sacral
spine (d).
 Osteoid Osteoma

Gambar 8. Gambaran Osteoid osteoma. Foto polos spinal lumbosacral

posisi AP, tampak sclerosis sepanjang pedicle kiri dari vertebrae L5 (a),
Foto CT-scan axial nonkontras melalui vertebra L5 menunjukkan round
lucent nidus dikelilingi sclerosis pada bagian posterior sinistra (b).
 Osteoblastoma

Gambar 9. Gambaran foto CT myelogram axial melalui upper

dorsal spine dengan bone window. Ditemukan lesi lytic lebih
dari 1,5 cm di prosesus transversus sinistra dengan kalsifikasi
sentral dan dikelilingi sclerosis.
Hemangioma

Gambar 11. Foto spinal sagittal dengan

bone window menunjukkan karakteristik
corduroy appearance hemangioma (a), Foto
MRI T2 axial setinggi lumbal spine
menunjukkan hipointens bony struts di
dalam lesi hiperintens.
Osteosarkoma

Gambar 12. Pasien dengan multisentrik osteosarcoma.

Foto polos spinal LS AP menunjukkan lesi sklerotik
pada corpus vertebrae setinggi Th12, L1, dan S1 (Ivory
Vertebrae) dan metastasis multiple sklerotik pada L4
dan os. Illiaca.
 Osteosarkoma

Gambar 13. Pasien berbeda, 22 tahun dengan osteosarcoma di sacrum; pada foto CT
scan axial melalui sacrum dengan soft tissue window menunjukkan pertumbuhan
jaringan tulang dari posterior sacrum dengan komponen soft tissue yang
mengelilinginya.
RHEUMATOID ARTHRITIS

Gambar 14. Foto polos servikal lateral pada

penderita RA dengan subaxial subluksasi.
 Contoh Kasus Singkat

Skoliosis
 Pasien perempuan berusia 67 tahun mengeluhkan nyeri pada
punggung bawah. Nyeri pada punggung bawah dirasakan sejak
1 tahun yang lalu. Nyeri dirasakan pada punggung bawah
seperti tersetrum dan tidak menjalar. Pasien mengeluhkan sulit
berjalan akibat nyeri pada punggung tersebut. Tidak ada
riwayat trauma sebelumnya. Tidak ada riwayat keluhan pada
punggung ataupun tulang belakang bengkok sejak lahir.
 Kifosis
 Wanita 35 tahun menjalani operasi pengangkatan ependymoma
serviks-bulbar dengan laminektomi C1-C5 dan laminoplasty C2-
C5. Lima bulan setelah operasi, pasien mengembangkan postur
kyphotic, dengan nyeri leher dan scapular girdle. Para pasien
memiliki kyphosis serviks yang fleksibel. Oleh karena itu, kami
memutuskan untuk melakukan pendekatan bedah anterior.
Kami melakukan corpectomy C4 - C5 untuk mencapai
dekompresi anterior; kami menempatkan mesh ekspansi
titanium.
(A) Standard, (B) flexo-estension and (C) supine cervical XR that
shows the severe kyphosis (Cervical Spine Angle = 52.5°).
 Lordosis
 Wanita berusia 47 tahun mengalami keluhan utama nyeri
pinggang dan nyeri pinggul yang konstan selama 5–6 tahun
terakhir yang berhubungan dengan kehamilan pertama pasien.
Pasien menggambarkan rasa sakit sebagai sakit dan juga sesak
dan menggambarkannya merasa "terkunci." Duduk yang lama
memperburuk punggung dan juga menyebabkan mati rasa dan
kesemutan pada kaki dan kaki. Rasa sakitnya terasa lebih baik
jika dia menggantung dirinya setinggi pinggul.
 Fraktur Cervikal
 Pria berusia 79 tahun datang ke unit gawat darurat dengan sakit
leher yang parah dan kekakuan setelah tabrakan frontal dalam
tabrakan lalu lintas jalan 30 mph. Pemeriksaan awal menemukan
bukti pembengkakan dan nyeri tekan jaringan lunak pada tulang
belakang leher bagian bawah. Radiografi C-spine yang adekuat
dalam tiga pandangan (anteroposterior, lateral, dan pasak) tidak
menunjukkan bukti cedera tulang, pembengkakan jaringan lunak
atau malalignment (gambar 1). Setelah melakukan radiografi
polos, pasien mengalami parasthesia bilateral di ekstremitas
kedua tungkai atas. Oleh karena itu, C-spine tidak dapat
disingkirkan secara klinis.
Foto lateral tulang belakang leher tidak menunjukkan kelainan tulang
yang jelas. CT scan menunjukkan fraktur C3 / C4 yang tidak stabil.
 Osteopetrosis, Spondylolisthesis
 Wanita 55 tahun dengan riwayat osteopetrosis, patah tulang
ortopedi multipel, osteomielitis kronis pada rahang, kebutaan
monokuler kongenital, dan anemia kronis dibawa ke unit gawat
darurat setelah tabrakan kendaraan bermotor berkecepatan
tinggi. Saat tiba, pasien mengeluhkan nyeri leher dan nyeri
dinding dada kanan tanpa adanya defisit motorik atau sensorik.
Pada pemeriksaan neurologis, dia memiliki kekuatan motorik
penuh di ekstremitas atas dan bawahnya
 Pasien dievaluasi empat bulan setelah cedera awal tanpa nyeri leher
atau defisit neurologis. Film ekstensi fleksi diperoleh setelah melepas
rompi halo, menunjukkan spondylolisthesis grade 1 minimal pada C6-
C7.
 Spondylitis TB (1)
 Anak perempuan berusia 10 tahun yang divaksinasi Bacillus
Calmette – Guérin (BCG), seorang gadis Sri Lanka mengalami
tortikolis yang menyakitkan selama 6 minggu dengan rasa sakit
yang lebih buruk pada malam hari. Tidak ada trauma sebelumnya
di kepala atau lehernya. Sering menangis saat tidur dan tidur
gelisah. Semua persendiannya lain bebas dari rasa sakit. Tidak ada
demam, sakit tenggorokan, disfagia, vertigo, batuk, keringat
malam, anoreksia atau penurunan berat badan. Riwayat medis
masa lalunya biasa-biasa saja. Imunisasi BCG pada masa neonatal
diikuti dengan reaksi normal dan bekas luka. Orang tua dan
saudara kandungnya sehat. Tidak ada kontak dengan TB
Foto polos menunjukkan tulang belakang lurus dengan kerusakan dan
kolapsnya vertebra serviks ketiga di anterior (panah) dan ruang
diskus intervertebralis normal.
 Spondylosis
 Wanita 49 tahun, dirawat dengan 2 tahun riwayat nyeri leher
kronis, sakit kepala, dan episodik vertigo dan tinnitus. Episode
terjadi 1 hingga 2 kali setiap hari, dan berlangsung 1 hingga 2
jam setiap kali. Vertigonya tidak terkait dengan rotasi kepala
dan leher. Tes fungsi labirin menunjukkan tidak ada kelainan
yang dapat menyebabkan vertigo. Dia merasakan mati rasa pada
ekstremitas atas dan kelemahan dari 4 ekstremitas selama 1
tahun. Pemeriksaan fisik menunjukkan gerakan leher terbatas,
sensasi sedikit berkurang di kedua lengan, dan refleks tendon
dalam yang cepat. Tidak ada trauma khusus yang bisa diingat.
 Lateral radiograph of cervical spine before operation
showed slight narrowing of the C5/6 disc space.
 T2-weighted sagittal magnetic resonance imaging (MRI)
revealed a large herniation of C5/6 disc before operation,
with marked compression of cervical cord, resulting in
myelomalacia.
 Osteoporosis
 Anak laki-laki China berusia 10 tahun datang ke ruang gawat darurat anak-
anak karena kekhawatiran nyeri punggung intermiten selama 1 minggu,
diperburuk oleh episode jatuh. Dia langsung merasakan sakit dan tidak bisa
berjalan. Dia tidak memiliki riwayat medis yang signifikan dari nyeri tulang,
patah tulang berulang, penyakit medis kronis atau pengobatan dengan steroid
jangka panjang. Tidak ada riwayat keluarga dari patah tulang berulang atau
osteoporosis dini. Dia adalah pemain bola basket yang aktif dan makanannya
cukup dengan susu dan asupan susu. Pada pemeriksaan, ia proporsional
dengan tinggi 137 cm (centil ke-50) dan berat 47,1 kg (centil ke-90), dan tinggi
tengah-tengah 172,3 cm (centil ke-25). Ada nyeri tekan di seluruh tulang
belakang, dengan kyphosis toraks, dan pemeriksaan neurologis normal dengan
sensasi utuh. Dia tidak memiliki fitur cushingoid dan prapubertas. Dia dirawat
untuk pemeriksaan lebih lanjut dan manajemen nyeri punggungnya.
 Rontgen tulang belakang
lumbal menunjukkan
penurunan tinggi badan
anterior vertebra L1 dan
L2 dan osteopaenia difus.
 Rheumatoid Arthritis
 Seorang wanita berusia 47 tahun dipindahkan ke departemen
bedah saraf dari departemen reumatologi sebagai akibat dari
sakit punggung bawah yang tak tertahankan yang tiba-tiba
menjadi diperburuk satu minggu sebelumnya. Dia menderita
RA seropositif sejak usia 40 tahun, dan telah dirawat dengan
bucillamine 200 mg / hari, nabumetone 1.000 mg / hari di
rumah sakit lain. Satu bulan sebelumnya, dia merasakan sakit
punggung yang parah tanpa trauma dan dirawat di institut.
 Pemeriksaan radiografi polos tulang belakang torakolumbal pasien saat masuk (A)
menunjukkan beberapa patah tulang torakolumbal pada T11, L2, dan 3, dan sklerosis dari
end-plate vertebral tanpa bukti pembentukan osteofit. Pemindaian magnetic resonance
imaging (MRI) (B, C) menunjukkan keterlibatan vertebral pada T11, L2, L3, dan L5 yang
tampak hiperintens pada gambar yang ditingkatkan gadolinium.
-

TERIMA KASIH