Disusun oleh:
Pembimbing:
dr. Rahmi Meitia Ambon, Sp. A
AMBON
2019
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis haturkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
hanya atas berkat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas laporan kasus
dengan judul “Gastroentertis Akut E.C Infeksi Bakterial Dengan Derajat Dehidrasi
kasus ini terdapat banyak kekurangan. Oleh sebab itu, penulis mengharapkan saran
Ucapan terima kasih penulis berikan kepada pembimbing laporan kasus ini
dr. Rahmi Meitia Ambon, Sp.A serta semua pihak yang telah membantu dalam
perbaikan referat ini. Akhir kata, penulis berharap semoga referat ini dapat
Penulis
i
i
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL i
KATA PENGANTAR ii
DAFTAR TABEL iv
DAFTAR GAMBAR v
PENDAHULUAN 1
LAPORAN KASUS 2
RESUME 15
PEMBAHASAN 18
DAFTAR PUSTAKA 22
iii
DAFTAR TABEL
TABEL 1. 19
DAFTAR GAMBAR
v
GAMBAR 1. 19
GAMBAR 2. 20
GAMBAR 3. 20
v
Laporan kasus
PENDAHULUAN
mempengaruhi sekresi enterosit dan fungsi absorbsi, terjadi dengan onset yang
tiba-tiba dan berlangsung kurang dari 14 hari yang disebabkan faktor infeksius
baik oleh virus, bakteri maupun parasit atau dapat disebabkan oleh faktor-faktor
peringkat utama penyebab morbiditas dan mortalitas pada anak.2 Di dunia, anak
dalam rentang usia di bawah lima tahun mengalami setidaknya tiga episode
Gastroenteritis akut setiap tahunnya dan sekitar 1,87 juta anak dilaporkan
termasuk Indonesia Gastroenteritis akut pada anak di bawah lima tahun sedikitnya
kejadian kasus ini pada balita sepanjang tahun 2015 sebanyak 2.287 kasus, pada
tahun 2014 sebanyak 2.456 kasus, dan 2013 sebanyak 3.012 kasus.6 Kemudian
1
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. AS
Ayah Ibu
Keluhan utama: Muntah setiap kali makan, BAB encer, demam, dan
2
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Tulehu sekitar pukul 10.22 WIT, dengan keluhan muntah, BAB encer, dan
demam sejak empat hari sebelum masuk RS. Keluhan ini dirasakan semakin
sudah pernah terjadi pada pasien namun keluhan kali ini yang dirasakan paling
berat karena membuat pasien tampak lemas, gelisah, dan bersikap pasif.
Keluhan demam diketahui ada sepanjang hari dengan suhu tubuh yang
fluktuatif (40ºC saat masuk IGD), keluhan muntah diketahui terjadi setiap kali
pasien makan, dan keluhan BAB encer terjadi dengan frekuensi 5 kali dalam
sehari, feses encer disertai ampas. Keluhan disertai batuk berdahak kira-kira
satu hari setelah pasien demam. Dahak sulit dikeluarkan, dan tidak disertai
adanya darah. Pasien datang dengan keadaan umum tampak sakit sedang,
menangis kuat, gelisah, mata cekung, disertai mulut dan bibir yang tampak
kering. Riwayat makan kurang baik dan minum cukup, BAK normal.
Pasien pernah dibawa orang tuanya ke RSUD dr. Ishak Umarella Tulehu
3
b. Ibu pasien tinggal di rumah, pekerjaan sehari-hari sebagai ibu rumah
tangga, kesehatan baik dan ada riwayat anemia selama masa kehamilan.
kesehatan ibu selama kehamilan diketahui pernah menderita anemia dan diberi
b. Riwayat persalinan:
oleh bidan, langsung menangis, berat badan lahir 3,5 kg, panjang badan lahir
48 cm, dan lingkar kepala tidak diketahui. Warna ketuban tidak diketahui dan
Beberapa hari setelah bayi lahir diketahui sklera tampak ikterik dan
d. Riwayat Makanan:
semi padat berupa bubur halus sejak usia 6 bulan. Pasien diketahui belum
diberikan nasi sebagai makanan utama. Saat di rumah, sebelum sakit, pasien
4
makan 3 kali sehari dengan menu makanan keluarga sehari-hari sebagai
diketahui berat badan pasien tidak sesuai dengan usia maupun panjang
badannya. Sampai sekarang, pasien belum dapat berdiri tanpa pegangan, masih
f. Riwayat Imunisasi:
PEMERIKSAAN FISIK
a. Status present
Kesan umum : Tampak sakit sedang dan menangis kuat
Nadi : 126 ×/menit lemah dan reguler
Tekanan darah : (Tidak dievaluasi)
Laju napas : 24 ×/menit
Suhu aksila : 40°C
Saturasi O2 : 98% dengan Pulse Oxymeter
Kesadaran (GCS) : E4V5M6
Berat badan / Panjang badan : 6,7 kg / 70,3 cm
5
b. Status generalis
Kepala : Bentuk kepala normal simetris, rambut lurus hitam dan jarang,
tidak mudah dicabut, ubun-ubun kecil dan menutup.
Wajah : Tidak tampak fasies sindrom tertentu, lipatan dahi normal, tidak
didapati old man face.
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, iris hitam, kedua pupil
bulat isokhor 3 mm dengan refleks cahaya kedua mata normal.
Tidak ada katarak, tidak ada nistagmus ataupun strabismus. Mata
cekung, tampak bengkak pada palpebra inferior karena pasien
menangis, celah kelopak mata kanan-kiri simetris.
Tidak ada otore maupun hiperemis.
Telinga : Tidak ada rinore, tidak ada perdarahan, dan tidak ada hiperemi
Hidung : mukosa.
Sianosis ataupun pucat tidak ditemukan di sekitar mulut, mukosa
Mulut : bibir dan lidah kering, sudut mulut kanan-kiri simetris, refleks
menelan normal.
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening anterior, posterior,
Leher : submental dan submandibula.
Bentuk dada normal, gerakan pernapasan simetris pada kedua
Dada : lapang paru, tampak retraksi interkosta ringan pada dinding dada.
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi : Perabaan detak jantung kesan normal, Iktus kordis tidak teraba.
Perkusi : Batas jantung sulit dievaluasi.
Auskultasi : Bunyi jantung I/II reguler, bunyi jantung tambahan tidak
ditemukan.
Paru-paru
Kanan Kiri
Abdomen
Inspeksi : Perut agak cekung, tidak ditemukan distensi abdomen, hernia
umbilikus tidak ada, sikatrik tidak ada, tidak tampak ada
akumulasi cairan.
Auskultasi : Bising usus terdengar, kesan meningkat.
Perkusi : Timpani terdengar di seluruh bagian abdomen, tidak ditemukan
adanya bunyi pekak di seluruh bagian abdomen.
Palpasi : Hepar sulit dinilai, limpa sulit dinilai, nyeri tekan sulit dinilai dan
massa tidak ditemukan.
Kulit : Kuku tidak tampak kelainan berupa bentuk atau perubahan warna
tertentu.
Kelenjar : Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Laboratorium (29-03-2019)
7
FOTO PASIEN PADA PERAWATAN HARI KE-2 (25-03-2019)
8
FOLLOW UP PERJALANAN PENYAKIT PASIEN SAAT TIBA DI IGD
Hari
S O A P
Perawatan
Hari ke-1 - Demam (+), Kesadaran: Kompos mentis, GCS E4V5M6, nadi 126 Diagnosis kerja: Rencana Diagnostik:
(24-03-2019) kejang (-) ×/menit, frekuensi napas 24 ×/menit, suhu aksiler 400C, - Darah Lengkap
Ruang saturasi O2 98% dengan Pulse Oxymeter. Berat badan 6,7 Kg, - GEA dengan
- Batuk berdahak Rencana Terapi:
Instalasi Panjang badan 70,3 cm.
Gawat Darurat (+), sesak (-) dehidrasi ringan- - IVFD RL 10 tpm makro
- Napsu makan Status generalis: - Ondansentron 0,5 cc tiap 8 jam/iv
sedang
- Wajah: bulat, simetris, ikterik (-), pucat (+), edema (-)
kurang, minum - Ceftriaxone 250 cc tiap 12 jam/iv
- Mata: edema periorbital (-), sklera ikterik (-), konjungtiva - ISPA
(+), ASI/PASI anemis (-) - Paracetamol 2,5 cc tiap 4 jam/iv
(+/+), mual (+), - Pulmo: simetris (+/+), retraksi (+), bronkovesikular (+/+), - Obs. Febris H-4
rhonki (+/+), wheezing (-/-)
muntah (+), BAB
- Jantung: bunyi jantung I&II reguler, bunyi tambahan (-)
encer (+) frek 5=x, - Abdomen: cekung (+), distensi (-), hernia umbilikus (-),
ampas (+) acites (-)
- BAK (+), warna - Genitalia: normal
- Ekstremitas: Lengkap, akral hangat, CRT < 3 detik.
kuning pekat.
Status anthropometri:
PB 70,3 cm (<-3 SD, WHO childs growth standart) Minum 120 ml/hari
9
FOLLOW UP PERJALANAN PENYAKIT PASIEN SETELAH DIJADIKAN KASUS
Hari
S O A P
Perawatan
Hari ke-2 - Demam (+), Kesadaran: Kompos mentis, GCS E4V5M6, nadi 140 Diagnosis kerja: Rencana Diagnostik:
(25-03-2019) kejang (-) ×/menit, frekuensi napas 34 ×/menit, suhu aksiler 39,70C, - Darah Lengkap
Ruang saturasi O2 96% dengan Pulse Oxymeter. Berat badan 6,7 Kg, - GEA dengan
- Batuk berdahak - Urine Lengkap
Perawatan Panjang badan 70,3 cm.
Anak (+), sesak (-) dehidrasi ringan- - Foto thorax
- Napsu makan Status generalis: Rencana Terapi:
sedang
- Wajah: bulat, simetris, ikterik (-), pucat (+), edema (-)
kurang, minum - IVFD RL 10 tpm makro
- Mata: edema periorbital (-), sklera ikterik (-), konjungtiva - Bronkopneumonia
(+), ASI/PASI anemis (-) - Ondansentron 0,5 cc tiap 8 jam/iv
(+/+), mual (+), - Pulmo: simetris (+/+), retraksi (+), bronkovesikular (+/+), - Obs. Febris H-4 - Ceftriaxone 250 mg tiap 12 jam/iv
rhonki (+/+), wheezing (-/-)
muntah (+), BAB - Dexamethason 1 mg/iv (extra)
- Jantung: bunyi jantung I&II reguler, bunyi tambahan (-)
encer (+) frek 2x, - Abdomen: cekung (+), distensi (-), hernia umbilikus (-), - Diphenhydramine HCl 0,7 ml/iv (extra)
ampas (+) acites (-) - Paracetamol 7 cc tiap 4 jam/iv
- BAK (+), warna - Genitalia: normal - Kompres air hangat
- Ekstremitas: Lengkap, akral hangat, CRT < 3 detik.
kuning pekat.
Status anthropometri:
PB 70,3 cm (<-3 SD, WHO childs growth standart) Minum 120 ml/hari
10
Hasil Foto Thorax PA, tanggal 26-03-2019
11
Hari
S O A P
Perawatan
Hari ke-3 - Demam (+), Kesadaran: Kompos mentis, GCS E4V5M6, nadi 125 Diagnosis kerja: Rencana Diagnostik:
(26-03-2019) kejang (-) ×/menit, frekuensi napas 30 ×/menit, suhu aksiler 390C, - Darah Lengkap
Ruang saturasi O2 97% dengan Pulse Oxymeter. Berat badan 6,7 Kg, - GEA e.c infeksi
- Batuk berdahak - Urine Lengkap
Perawatan Panjang badan 70,3 cm.
Anak (+), sesak (-) bakteri dengan - LED
- Napsu makan Status generalis: - Albumin
dehidrasi ringan-
- Wajah: bulat, simetris, ikterik (-), pucat (+), edema (-)
kurang, minum - Foto thorax AP
- Mata: edema periorbital (-), sklera ikterik (-), konjungtiva sedang
(+), ASI/PASI anemis (-) - Konsultasi Departemen Gizi
(+/+), mual (+), - Pulmo: simetris (+/+), retraksi (+), bronkovesikular (+/+), - Bronkopneumonia Rencana Terapi:
rhonki (+/+), wheezing (-/-)
muntah (+), BAB - Hiperpireksia - IVFD RL 10 tpm makro
- Jantung: bunyi jantung I&II reguler, bunyi tambahan (-)
encer (+) frek 3x, - Abdomen: cekung (+), distensi (-), hernia umbilikus (-), - Zinc 1 x 5 ml p.o
ampas (+) acites (-) - Pulv. Batuk 3 x 1
- BAK (+), warna - Genitalia: normal
- Lacto B 2 x 1 sch. p.o
- Ekstremitas: Lengkap, akral hangat, CRT < 3 detik.
kuning pekat. - Ceftriaxone 250 mg tiap 12 jam/iv
Status anthropometri: - Paracetamol 7 cc tiap 4 jam/iv
PB 70,3 cm (<-3 SD, WHO childs growth standart) - Kompres air hangat
12
Hari
S O A P
Perawatan
Hari ke-4 - Demam (+), Kesadaran: Kompos mentis, GCS E4V5M6, nadi 112 Diagnosis kerja: Rencana Diagnostik:
(27-03-2019) kejang (-) ×/menit, frekuensi napas 28 ×/menit, suhu aksiler 37,90C, - Darah Lengkap
Ruang saturasi O2 96% dengan Pulse Oxymeter. Berat badan 6,7 Kg, - GEA e.c infeksi
- Batuk berdahak - Urine Lengkap
Perawatan Panjang badan 70,3 cm.
Anak (+), sesak (-) bakteri dengan - LED
- Napsu makan Status generalis: - Albumin
dehidrasi ringan-
- Wajah: bulat, simetris, ikterik (-), pucat (+), edema (-)
kurang, minum - Konsultasi Departemen Gizi
- Mata: edema periorbital (-), sklera ikterik (-), konjungtiva sedang
(+), ASI/PASI anemis (-) Rencana Terapi:
(+/+), mual (-), - Pulmo: simetris (+/+), retraksi (+), bronkovesikular (+/+), - Bronkopneumonia - IVFD RL 10 tpm makro
rhonki (+/+), wheezing (-/-)
muntah (-), BAB - Hiperpireksia - Pulv. Batuk 3 x 1 p.o
- Jantung: bunyi jantung I&II reguler, bunyi tambahan (-)
encer (+) frek 1x, - Abdomen: cekung (+), distensi (-), hernia umbilikus (-), - Lacto B 2 x 1 sch. p.o
ampas (+) acites (-) - Ceftriaxone 250 mg tiap 12 jam/iv
- BAK (+), warna - Genitalia: normal
- Paracetamol syr. 2,5 cc tiap 4 jam p.o
- Ekstremitas: Lengkap, akral hangat, CRT < 3 detik.
kuning pekat. - Kompres air hangat
Status anthropometri: - Monitoring asupan/BB.
PB 70,3 cm (<-3 SD, WHO childs growth standart)
Hari
S O A P
Perawatan
13
Hari
S O A P
Perawatan
Hari ke-5 - Demam (+), Kesadaran: Kompos mentis, GCS E4V5M6, nadi 148 Diagnosis kerja: Rencana Diagnostik:
(28-03-2019) kejang (-) ×/menit, frekuensi napas 34 ×/menit, suhu aksiler 38,10C, - Urine Lengkap
Ruang saturasi O2 96% dengan Pulse Oxymeter. Berat badan 6,8 Kg, - GEA e.c infeksi
- Batuk berdahak - Konsultasi Departemen Gizi
Perawatan Panjang badan 70,3 cm.
Anak (+), sesak (-) bakteri dengan Rencana Terapi:
- Napsu makan Status generalis: - IVFD RL 8 tpm makro
dehidrasi ringan-
- Wajah: bulat, simetris, ikterik (-), pucat (+), edema (-)
kurang, minum - Pulv. Batuk 3 x 1 p.o
- Mata: edema periorbital (-), sklera ikterik (-), konjungtiva sedang
(+), ASI/PASI anemis (-) - Ceftriaxone 250 mg tiap 12 jam/iv
(+/+), mual (-), - Pulmo: simetris (+/+), retraksi (+), bronkovesikular (+/+), - Bronkopneumonia - Paracetamol syr. 2,5 cc tiap 4 jam p.o
rhonki (+/+), wheezing (-/-)
muntah (-), BAB - Marasmus - Kompres air hangat
- Jantung: bunyi jantung I&II reguler, bunyi tambahan (-)
(+), encer (-) - Abdomen: cekung (+), distensi (-), hernia umbilikus (-), - Monitoring asupan/BB.
- BAK (+), warna acites (-) - F.75 90 ml tiap 3 jam p.o
kuning pekat. - Genitalia: normal
- Ekstremitas: Lengkap, akral hangat, CRT < 3 detik.
Status anthropometri:
PB 70,3 cm (<-3 SD, WHO childs growth standart)
Hari
S O A P
Perawatan
14
Hari
S O A P
Perawatan
Hari ke-6 - Demam (+), Kesadaran: Kompos mentis, GCS E4V5M6, nadi 114 Diagnosis kerja: Rencana Diagnostik:
(29-03-2019) kejang (-) ×/menit, frekuensi napas 30 ×/menit, suhu aksiler 38,70C, - Konsultasi Departemen Gizi
Ruang saturasi O2 99% dengan Pulse Oxymeter. Berat badan 6,8 Kg, - GEA e.c infeksi
- Batuk berdahak Rencana Terapi:
Perawatan Panjang badan 70,3 cm.
Anak (+), sesak (-) bakteri dengan - IVFD RL 8 tpm makro
- Napsu makan Status generalis: - Pulv. Batuk 3 x 1 p.o
dehidrasi ringan-
- Wajah: bulat, simetris, ikterik (-), pucat (+), edema (-)
kurang, minum - Ceftriaxone 250 mg tiap 12 jam/iv
- Mata: edema periorbital (-), sklera ikterik (-), konjungtiva sedang
(+), ASI/PASI anemis (-) - Paracetamol syr. 2,5 cc tiap 4 jam p.o
(+/+), mual (-), - Pulmo: simetris (+/+), retraksi (+), bronkovesikular (+/+), - Bronkopneumonia - Monitoring asupan/BB.
rhonki (+/+), wheezing (-/-)
muntah (-), BAB - Marasmus - F.75 90 ml tiap 3 jam p.o
- Jantung: bunyi jantung I&II reguler, bunyi tambahan (-)
(-), encer (-) - Abdomen: cekung (+), distensi (-), hernia umbilikus (-),
- BAK (+), warna acites (-)
kuning pekat. - Genitalia: normal
- Evaluasi pasien sampai jam 18.00
- Ekstremitas: Lengkap, akral hangat, CRT < 3 detik.
WIT, kalau membaik, pasien BLPL.
Status anthropometri: - Aff infus karena flebitis
PB 70,3 cm (<-3 SD, WHO childs growth standart) - Minum 240 ml/hari
- Ibu pasien menandatangani
Skor Dehidrasi Modifikasi: 7
keterangan PULPAK 29-03-2019
(18.15 WIT)
15
RESUME
Tulehu sekitar pukul 10.22 WIT, dengan keluhan muntah, BAB encer, dan
demam sejak empat hari sebelum masuk RS. Keluhan ini dirasakan semakin
pernah terjadi pada pasien namun keluhan kali ini yang dirasakan paling berat
karena membuat pasien tampak lemas, gelisah, dan bersikap pasif. Keluhan
demam diketahui ada sepanjang hari dengan suhu tubuh yang fluktuatif, keluhan
muntah diketahui terjadi setiap kali pasien makan, dan keluhan BAB encer terjadi
dengan frekuensi 5 kali dalam sehari, feses encer disertai ampas. Keluhan disertai
batuk berdahak kira-kira satu hari setelah pasien demam. Dahak sulit dikeluarkan,
dan tidak disertai adanya darah. Pasien datang dengan keadaan umum tampak
sakit sedang, menangis kuat, gelisah, mata cekung, disertai mulut dan bibir yang
tampak kering. Pasien mendapat ASI sampai sekarang, lalu sekitar usia 6 bulan
diberikan bersamaan dengan susu formula dan tambahan bubur halus. Riwayat
kesadaran yang masih baik. Suhu aksila 40ºC, frekuensi napas 24 x/menit, nadi
126 x/menit, saturasi oksigen 98% dengan pulse oxymeter, berat badan 6,7 kg, dan
panjang badan 70,3 cm. Pada pemeriksaan kepala tidak ditemukan kelainan, mata
ditemukan cekung juga bengkak pada palpebra inferior kedua mata akibat pasien
menangis. Pada pemeriksaan paru ditemukan rhonki pada lobus inferior kedua
16
lapang paru. Pada pemeriksaan abdomen ditemukan dinding perut yang agak
WHO (z-score) yaitu berat badan sesuai usia ditemukan pasien berada pada <-3
SD, panjang badan sesuai usia juga <-3 SD, dan berat badan sesuai panjang
badan ditemukan status gizi pasien berada pada -3 SD, sehingga beberapa
buruk.
Pemeriksaan Malaria dengan hasil negatif, dan pemeriksaan urine lengkap tidak
ditemukan kelainan.
III. DIAGNOSIS
Penyerta : Leukosistosis.
IV. PENATALAKSANAAN
18
PEMBAHASAN
Tulehu sekitar pukul 10.22 WIT, dengan keluhan muntah, BAB encer, dan
demam sejak empat hari sebelum masuk RS. Keluhan ini dirasakan semakin
ini pernah terjadi pada pasien namun keluhan kali ini yang dirasakan paling berat
karena membuat pasien tampak lemas, gelisah, dan bersikap pasif. Keluhan
demam diketahui ada sepanjang hari dengan suhu tubuh yang fluktuatif, keluhan
muntah diketahui terjadi setiap kali pasien makan, dan keluhan BAB encer terjadi
dengan frekuensi 5 kali dalam sehari, feses encer disertai ampas. Keluhan disertai
batuk berdahak kira-kira satu hari setelah pasien demam. Dahak sulit dikeluarkan,
dan tidak disertai adanya darah. Pasien datang dengan keadaan umum tampak
sakit sedang, menangis kuat, gelisah, mata cekung, disertai mulut dan bibir yang
tampak kering. Pasien mendapat ASI sampai sekarang, lalu sekitar usia 6 bulan
diberikan bersamaan dengan susu formula dan tambahan bubur halus. Riwayat
19
Tabel
YANG DINILAI SKOR 1. Skor
Dehidr
1 2 3 asi
Modifi
Keadaan Umum Baik Lesu, haus Gelisah, lemas, kasi
mengantuk, hingga UNHA
syok S7
iksaan
status gizi berdasarkan kurva standart pertumbuhan anak WHO (z-scores) yaitu
tinggi badan per usia didapatkan <-3 SD yang berarti pasien memiliki perawakan
pendek (stunted). Berat badan ideal anak tersebut 8-9 kg pada pemeriksaan status
20
Gambar 2. Kurva standart pertumbuhan anak (W-for-Age) WHO8
panjang badan pun diukur dengan hasil titik tepat pada -3 SD.8
21
485x103 per mikroliter. Kemudian pada pemeriksaan lab tanggal 26 maret, masih
dengan kadar granulosit yang rendah. Hb 9,9 gr.dL-1, dan trombosit 427x103 per
keadaan tubuh terinfeksi bakteri. Pada pemeriksaan foto thorax ditemukan adanya
22
DAFTAR PUSTAKA
23