LAPORAN KASUS BESAR

SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA TIGA TAHUN SEPULUH BULAN

DENGAN DIARE CAIR AKUT TANPA TANDA DEHIDRASI PASCA
DIARE CAIR AKUT DEHIDRASI TAK BERAT DAN ANEMIA
MIKROSITIK NORMOKROMIK

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior

Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Oleh :
NAJIH RAMA EKA PUTRA

22010112210186

Penguji: dr.Yetty Movieta N, SpA(K)

Pembimbing: dr. Arifiyah

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2014
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama Mahasiswa : Najih Rama Eka Putra

NIM : 22010112210186
Bagian : Ilmu Kesehatan Anak Universitas Diponegoro
Judul Kasus : Seorang Anak Laki-laki Usia Tiga Tahun Sepuluh Bulan dengan Diare
Akut Tanpa Tanda Dehidrasi Pasca Diare Cair Akut Dehidrasi Tak Berat
Dan Anemia Mikrositik Normokromik

Penguji : dr.Yetty Movieta N, SpA(K)

Pembimbing : dr. Arifiyah

Semarang, 03 April 2014

Penguji Pembimbing

dr.Yetty Movieta N, SpA(K) dr. Arifiyah

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat-Nya hingga
terselesaikannya laporan kasus besar ini.

Laporan ini disusun untuk memenuhi tugas dalam menempuh Kepaniteraan Senior di
Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang.

Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. dr.Yetty Movieta N, SpA(K) , selaku penguji dalam laporan kasus ini.

2. dr.Arifiyah, atas bimbingannya dalam penulisan laporan kasus ini.

3. Keluarga An.H yang telah mejadi subyek dari penulisan laporan kasus ini.

4. Semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan laporan kasus ini.

Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penulisan laporan kasus ini,
oleh sebab itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi perbaikan makalah
ini. Semoga laporan kasus besar ini dapat bermanfaat baik bagi penulis sendiri maupun pembaca.

Semarang, 03 April 2014

Penulis
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Diare masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang termasuk di
Indonesia dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan tertinggi pada anak,
terutama usia dibawah 5 tahun . Sekitar 17% kematian anak di dunia disebabkan oleh diare.
Hasil Riskesdas 2007 diperoleh bahwa diare masih merupakan penyebab kematian bayi
terbanyak yaitu 42%, untuk golongan usia 1-4 tahun penyebab kematian karena diare 25,2%.1
Pada tahun 1970-an, infeksi bakteri diperkirakan masih menjadi penyebab diare pada
anak terbanyak di Indonesia. Penelitian selanjutnya memberikan bukti bahwa penyebab
terbanyak diare akut adalah virus. Bahkan pada penelitian tahun 2005-2006 di rumah sakit tipe A
di Yogyakarta ditemukan hanya 5% diare yang disebabkan oleh bakteri. Hal ini mengingatkan
kita bahwa antibiotika bukan merupakan erapi utama pada diare.1
Diare adalah buang air besar yang lebih sering dan dengan konsistensi yang lebih encer
dari biasanya. Menurut etiologinya, diare dapat dibagi menjadi diare dan cair diare berdarah.
Sedangkan ditinjau dari lamanya, diare dapat dibagi menjadi diare akut dan diare persisten. Diare
akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali perhari dan berlangsung kurang
dari 14 hari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah
yang berlangsung kurang dari satu minggu. Faktor-faktor yang meningkatkan kerentanan
seorang anak terhadap diare antara lain gizi buruk, defisiensi imun dan usia balita.1
Diare karena infeksi virus umumnya bersifat self limiting, sehingga aspek terpenting yang
harus diperhatikan adalah pencegahan terjadinya dehidrasi yang menjadi penyebab utama
kematian dan menjamin asupan nutrisi untuk mencegah gangguan pertumbuhan akibat diare.1
Pada laporan ini akan dibahas mengenai kasus Seorang Anak Laki-laki Usia Tiga Tahun Sepuluh
Bulan dengan Diare Akut Tanpa Tanda Dehidrasi Pasca Diare Cair Akut Dehidrasi Tak Berat
Dan Anemia Mikrositik Normokromik
B. Tujuan
Tujuan dari penulisan ini adalah untuk mengetahui cara mendiagnosa dan mengelola
pasien dengan tepat berdasarkan data yang diperoleh dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang pada pasien diare akut dengan dehidrasi tidak berat.

C. Manfaat
Penulisan laporan ini diharapkan dapat dijadikan sebagai media belajar bagi mahasiswa
kedokteran sehingga dapat mendiagnosa dan mengelola pasien dengan permasalahan seperti
pada pasien ini secara komprehensif dan holistik.
 BAB II
PENYAJIAN KASUS

2.1 IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. H
Umur / tgl. lahir : 3 tahun 10 bulan / 7 Juli 2010
Jenis kelamin : Laki laki
Alamat : Bergota no 539 RT 003 RW 005 Kelurahan Randusari, Semarang
Agama : Islam
No. CM : C353997
Bangsal : C1L2 Kelas III
Masuk RS : 18-3-2014
Identitas Orang Tua
Nama Ayah : Tn. D
Umur : 33 tahun
Pendidikan : STM
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : Bergota no 539 RT 003 RW 005 Kelurahan Randusari, Semarang

Nama Ibu : Ny. S

Umur : 29 tahun
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Bergota no 539 RT 003 RW 005 Kelurahan Randusari, Semarang
2.2 DATA DASAR
Anamnesis ( Alloanamnesis) dan catatan medik pasien
Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 19 Maret 2014 pukul 14.00 WIB di bangsal
anak C1L2
2.2.1 Keluhan Utama : mencret
2.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang :
3 hari sebelum masuk rumah sakit anak mencret sebanyak 5x/hari @ gelas

belimbing, warna kuning, konsistensi cair, darah (-), lendir (-), ampas (+), nyemprot (-), bau

asam (+), demam (+) tetapi tidak diukur suhunya dengan thermometer, demam turun setelah

diberi minum obat penurun panas namun naik kembali, menggigil (-), kejang (-). Batuk (-), sesak

(-), pilek (-), muntah (-). Anak tidak malas makan dan minum. Buang air kecil anak tidak ada

kelainan.

1hari sebelum masuk rumah sakit anak masih mencret 10x/hari, @ 1/4 gelas

belimbing, konsistensi cair, warna kuning, ada sedikit ampas, lendir(-), darah(-), bau asam (+),

muntah (-), demam (+) nafsu makan menurun. 4 jam sebelum masuk rumah sakit anak rewel

(menangis), sulit tidur, dan tampak kehausan, tampak lemas, Mata anak tampak lebih cekung

daripada biasanya, jika menangis masih keluar air mata, bibir tampak kering (+). buang air kecil

dirasakan berkurang frekuensinya (terakhir 2 jam sebelum masuk rumah sakit) dan bewarna

kuning. sesak (-), biru-biru (-), kaki dan tangan terasa dingin (-).

Riwayat berganti susu, memakan makanan pedas/terlalu asam serta makanan basi/rusak

disangkal. Anak minum susu masih menggunakan dot, orang tua mempunyai 5 buah dot, metoda

pencucian tidak tentu, kadang direbus, kadang hanya dibilas menggunakan air panas, atau

disabun. Riwayat minum antibiotika jangka panjang (-), anak tidak pernah diminumi obat cacing.

karena ibu khawatir anak dibawa ke IGD RSDK didiagnosa sebagai diare akut dehidrasi

tak berat. Di IGD, pasien di rehidrasi 75cc/kgbb dalam 4jam (50 tpm makro) dan sekaligus
dilakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan darah rutin dan elektrolit. Kemudian pasien

dirawat inap ke bangsal C1L2 RSDK pada pukul 23.30 WIB.

2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat mencret (+) sejak usia 1 tahun dan mondok selama 4 hari pulang dengan
perbaikan
Riwayat alergi (-)

2.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga :

1. Tidak ada anggota keluarga yang menderita diare.
2. Tidak ada tetangga yang menderita diare

2.2.5 Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien adalah anak pertama dan satu-satunya. Ayah penderita bekerja sebagai pegawai
swasta dengan penghasilan rata-rata Rp1.500.000,00/bulan. Ibu penderita tidak bekerja (ibu
rumah tangga). Biaya pengobatan atas tanggungan BPJS.
Kesan: sosial ekonomi cukup

2.3 DATA KHUSUS

2.3.1 Riwayat pemeliharaan prenatal :
Lahir dari ibu G1P0A0, ANC di bidan, teratur, dilakukan 4 kali selama masa kehamilan,
mendapat imunisasi TT 2 kali. Riwayat penyakit selama kehamilan seperti sakit panas
selama hamil, darah tinggi, kejang, sakit gula selama hamil disangkal. Riwayat perdarahan
selama kehamilan disangkal. Selama hamil ibu mendapat vitamin dan tablet penambah
darah.

2.3.2 Riwayat kelahiran :

Pasien lahir ditolong oleh dokter, usia kehamilan 9 bulan, lahir spontan, langsung menangis,
riwayat biru-biru disangkal, riwayat trauma kelahiran disangkal, ketuban jernih, jumlah
banyak. Berat badan lahir 2500 gram, panjang badan 48 cm, placenta lahir spontar.
2.3.3 Riwayat Pemeliharaan Postnatal :
Anak kontrol kesehatan, imunisasi, dan perkembangan pertumbuhan di Puskesmas.

2.3.4 Riwayat Imunisasi :

BCG : 1 x ( 0 bulan, scar + )
DPT : 3 x ( 2, 3, 4 bulan )
Polio : 4 x ( 0, 2, 3, 4 bulan )
Hepatitis B : 3 x ( 0, 2, 3, 4 bulan )
Campak :-
Kesan : Imunisasi dasar tidak lengkap

2.3.5 Riwayat Makan dan Minum Anak

Sejak lahir anak diberikan Asi sampai usia 2 tahun
0 bulan 2 tahun : ASI semau anak
7 bulan 9 bulan : susu formula SGM I , 4x, @ 2 sendok takar dalam 60 cc air,
selalu habis, pisang potong 1x sehari
9 bulan 2 tahun : nasi lunak dengan lauk ( telur, ayam) + sayur (bayam, wortel) + 3
x 1 mangkok/hari habis, pisang 1 buah/hari habis.
2 tahun sekarang : nasi putih dengan lauk (telur/ikan/ayam) + sayur + buah 3 x sehari
habis
Kesan : ASI eksklusif, kualitas makanan cukup, kuantitas makanan cukup.

2.3.6 Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak

Pertumbuhan :
Berat badan lahir 2500 gr, panjang badan lahir 48, berat badan sekarang 13 kg, berat
badan bulan lalu 13 kg, tinggi badan sekarang 95 cm, lingkar kepala 51 cm
(mesosefal).
WAZ: -1,75 SD HAZ: -1,99 SD WHZ: - 0,84 SD
Kesan : gizi baik perawakan normal
Garis pertumbuhan: flat growth T2
 Perkembangan :
Senyum : 2 bulan
Miring : 3 bulan
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Gigi keluar : 7 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : 9 bulan
Berjalan : 10 bulan
Saat ini anak belum sekolah
Kesan:
- Pertumbuhan: gizi cukup,perawakan normal.
- Perkembangan bayi sesuai dengan tahap perkembangannya.

2.3.7 Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua

Saat ini ibu pasien tidak sedang menggunakan KB.

2.4 PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 19 Maret 2014 pukul 15.30 WIB di bangsal infeksi C1L2
Seorang anak laki laki, umur 3 tahun 10 bulan, Berat Badan (BB) : 13 kg, Panjang Badan
(PB) : 95cm
Keadaan umum : sadar, kurang aktif, nafas spontan adekuat, tanda dehidrasi (-)
Tanda vital : Denyut Jantung : 116 x / menit
Nadi : reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 26x / menit, reguler
Suhu : 36,7C axilla
Status Internus :
Rambut : warna hitam dan tidak mudah dicabut.
Ubun-ubun besar : cekung (-)
Mata : cowong (-/-), air mata (+/+), conjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), pupil isokor diameter 2 mm / 2 mm
Telinga : nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan retroaurikuler (-/-), nyeri tarik (-/-),
discharge (-/-), serumen (+/+)
Hidung : nafas cuping (-), discharge (-/-), mukosa hiperemis (-/-), choncha
hipertrofi (-/-)
Bibir : sianosis (-), kering (+)
Mukosa : sedikit kering (+), oral trush (-)
Mulut : sianosis (-)
Lidah : kotor (-), hiperemis (-), tremor (-)
Gigi-geligi : karies (-)
Tenggorok : Tonsil : T1-1, hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Leher : simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-/-)

Toraks :
Pulmo
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-).
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar : vesikuler (+/+)
suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-),hantaran (-/-).
Cor
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di sela iga IV 2 cm medial linea medioclavikularis
sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar. Thrill (-)
Perkusi : sulit dinilai
Auskultasi : suara jantung I dan II normal, irama reguler, gallop (-),
bising (-).
M1>M2, A1<A2, P1<P2
Abdomen :
Inspeksi : datar, venektasi (-).
Auskultasi : bising usus
Perkusi : timpani, pekak sisi normal, pekak alih
 Palpasi : supel, lemas, nyeri tekan (-), turgor kulit baik (kembali cepat)
Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba

Ekstremitas : superior inferior

Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Waktu pengisian kapiler <2/<2 <2/<2
Reflek fisiologis +N/+N +N/+N
Reflek patologis -/- -/-
Genital : laki laki, OUE hiperemis (-)
Perianal : eksoriasi (-), hiperemis (-)

2.5 STATUS ANTROPOMETRI

Anak laki laki, usia koreksi 3 tahun 10 bulan, BB : 13 kg, PB : 95 cm, LK : 51 cm
(mesocephal).
WAZ : -1,75 SD
HAZ : -1,99 SD
WHZ : -0,84 SD

Kesan : gizi cukup, perawakan normal,

Kebutuhan Kalori dan Protein Anak 3 tahun 10 bulan

Berat badan : 13 kg
Cairan (cc) Kalori (kkal) Protein (gr)
Kebutuhan 24 jam 1150 1300 15,99
Infus 2A N 480 81,6 -
3 x diet nasi 300 1356,92 48,5
2x 300 susu 600
Total 1380 1438,52 48,5
AKG (%) 120% 110,65% 303,31%
 2.6 LAIN-LAIN
2.6.1 Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 18 Maret 2014 pukul 02.56 WIB.
Pemeriksaan Darah :
Hematologi Paket
Hemoglobin : 9,7 gr% (11 13,0) L
Hematokrit : 29,4 % (32 44) L
Eritrosit : 4,2 juta / mm3 (3,8 5,2)
MCV : 69,8 fl (83 110) L
MCH : 23,1 pg (23 31)
MCHC : 33,1 g/dL (29 36)
Lekosit : 23500 /mm3 (5500-15500) H
Trombosit : 324.400 /mm3 (150000 400000/mm3)
RDW : 16,7 % (11,6 14,8)
MPV : 9,10 fl (4 11)
Kesan: Anemia mikrositik normokromik
Leukositosis

Feses rutin (18 Maret 2014)

pH feses: 6,00
Makroskopis: warna kuning kehijauan, konsistensi lembek, ampas (+), lendir (-), darah (-)
Mikroskopis:
Cacing dan telur cacing (-), amoeba kista (-), tropozoit (-), sisa makanan (-), sisa lemak (+), sisa
karbohidrat (-), sisa protein (-), sisa daging (-), granula amilum (-), globul lemak (-), sisa
tumbuhan (-)
Pemeriksaan lain :
Clinitest : (-)
Sudan III : (+)
Sel : Eritrosit : 1-3 / LBP
Leukosit : 10-15/LBP
Epitel : (-)
 Bakteri : (+)
Jamur : (-)

Kesan : - Ditemukan adanya sisa lemak dalam feces

- Ditemukan adanya sel eritrosit dan leukosit dalam feces
- Ditemukan adanya bakteri dalam feces

2.7 DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1. berak cair 4 hari >5x 19-3-2014 1. Imunisasi dasar 19-3-2014
@ 1/4 gelas tidak lengkap
belimbing, kuning,
ampas (+) sedikit,

2. Demam 19-3-2014
3. Bibir kering 19-3-2014
4. leukositosis
5. Diare akut tanpa 19-3-2014
tanda dehidrasi
pasca diare akut
dehidrasi tidak berat
6. 19-3-2014
Anemia mikrositik
normokromik

A. DIAGNOSIS

1. DIAGNOSIS SEMENTARA
Diagnosis utama
Diagnosis komorbid
: Diare akut tanpa tanda dehidrasi pasca diare akut
dengan dehidrasi tidak berat
Anemia mikrositik normokromik
: (-)
 Diagnosis komplikasi
Diagnosis pertumbuhan
Diagnosis perkembangan
Diagnosis imunisasi
Diagnosis sosial ekonomi
: (-)
: Berat badan normal, perawakan normal, gizi baik,
mesosefal
: Perkembangan nomal sesuai usia
: Imunisasi tidak lengkap sesuai usia
: Sosial ekonomi cukup

1. Diagnosis Banding
1. Diare akut tanpa tanda dehidrasi pasca diare akut dengan dehidrasi tidak berat
DD : diare osmotik
diare sekretorik
2. Anemia Mikrositik Hipokromik

DD : - Infeksi

- Defisiensi besi

2.8 INITIAL PLANS

Assessment
1. Diare Akut Tanpa Tanda Dehidrasi
DD/ Osmotik
DD/ Infeksi Rotavirus
Intoleransi Laktosa
Malabsorbsi
Sekretorik
DD/ infeksi E. coli
Infeksi Shigella
Infeksi Vibrio Cholera
IP Dx S : ( - )
O : preparat darah hapus, diff count, gambaran darah tepi
IP Rx : - Infus D5 NS 480/20/5 tpm
- Per oral : - Zinc Sulfat 1 x 20 mg/hari
- Oralit sachet 50-100 cc tiap kali muntah atau mencret
- Parasetamol sirup 4-6 x 1 cth / hari bila suhu 380C
 - Diet : 3 x diet lunak

IP Mx : Evaluasi keadaan umum, tanda vital, tanda dehidrasi, balans cairan, volume
dan konsistensi diare, tanda syok, akseptibilitas diet.
IP Ex : 1. Memberitahu kepada orang tua mengenai kondisi anak dan pemeriksaan
yang akan dilakukan.
2. Menganjurkan tetap memberikan makanan dan minuman kepada anak
selama diare dengan porsi kecil tetapi sering untuk menghindarkan efek
buruk pada gizi.
3. Edukasi cara pemberian oralit pada anak 50 100 cc tiap kali
muntah/mencret, diberikan satu sendok teh tiap 1-2 menit sampai habis,
jika anak muntah maka dihentikan, tunggu + 10 menit lalu dilanjutkan
lagi tetapi lebih lambat misalnya sesendok tiap 2-3 menit.
4. Menjelaskan pada ibu perlunya menjaga kebersihan diri dan alat-alat
makan/minum (dot) dengan cara cuci tangan sebelum membuat susu dan
menggunakan alat-alat makan/minum yang sudah dicuci bersih atau
direbus dahulu.
5. Selama dirawat di bangsal ataupun di rumah, bila anak buang air besar
harus segera dibersihkan dengan air dan ganti dengan celana yang bersih,
bila tinja mengotori perlak segera bersihkan dan ganti dengan perlak
yang bersih.
6. Menjelaskan kepada ibu mengenai tanda-tanda dehidrasi seperti rewel,
kehausan, mata cekung, menangis tidak keluar air mata, bibir kering.
Bila anak diare disertai muntah berulang, anak tampak kehausan
sebaiknya segera dibawa ke Rumah Sakit atau poliklinik terdekat
(penting bila setelah pulang dari RSDK anak sakit lagi )
7. Menjelaskan kepada ibu bahwa tablet zinc harus dikonsumsi hingga 10-
14 hari sekalipun nantinya diare sudah sembuh.
2. Anemia mikrositik normokromik
DD/ - defisiensi besi

Ip Dx S :-
O : Fe serum, TIBC
Ip Rx: -
Ip Mx: Pantau tanda tanda perdarahan
Ip Ex: 1. Menjelaskan kepada orang tua tentang anemia yang diderita anak.
2. Menjelaskan kepada orang tua untuk memberikan makanan yang mengandung zat
besi ( sayur, buah-buahan, daging)
3. Menyarankan kepada ibu untuk menghindarkan anak tidak minum teh karena
mengurangi penyerapan zat besi.