LAPORAN KASUS

Anak Laki-laki usia 12 tahun dengan DHF grade II

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Program Pendidikan

Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak
di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang

Disusun oleh:
Arju miftahyudin
031.191.006

Pembimbing:

dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A, Msi.Med

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT

WONGSONEGORO SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE 17 juli 2021 – 28 agustus 2021

1
 LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING

Anak Laki-laki usia 2 tahun dengan DHF grade II

Laporan Kasus

Diajukan kepada SMF Ilmu Kesehatan Anak

RS Wongsonegoro Semarang

Untuk memenuhi persyaratan Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Ilmu

Kesehatan Anak

Disusun Oleh :

Arju miftahyudin

NIM : 031.191.006

Pembimbing:

dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A, Msi.Med

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT, atas limpahan Rahmat dan Karunia-Nya,
sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul:

Anak Laki-laki usia 2 tahun dengan DHF grade II

Laporan kasus ini disusun untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Kesehatan
Anak di RS Wongsonegoro Semarang.

Melalui kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada

1. dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A, Msi.Med sebagai pembimbing dalam laporan

kasus ini
2. Dokter dan para staff bagian Ilmu Kesehatan Anak RSWN Semarang
3. Rekan-rekan Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak yang telah
memberi dukungan moril dan material.

Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari kata sempurna
dan tidak luput dari kesalahan. Oleh karena itu penulis berharap adanya, segala
kritik dan saran. Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi profesi,
Pendidikan dan masyarakat.
Akhir kata, semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi kita semua, terutama
dalam bidang ilmu kesehatan anak.

Semarang, juli 2021

Arju miftahyudin
 BAB I

LAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : An. fa

Umur : 8 bulan 25 hari

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Semarang

Rawat Inap : Gatotkaca3

No CM : 538xxx

Nama Ayah : Tn.p

Umur : 33 tahun

Pekerjaan : wirasuasta

Nama Ibu : Ny. a

Umur : 23 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

1. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara Alloanamnesis dengan ibu kandung pasien

pada hari rabu, 28 juli 2021 jam 10.00 WIB diruang dewikunti RSUD
KRMT Wongsonegoro Semarang dan didukung dengan catatan medis.
1. Keluhan Utama

diare

2. Keluhan Tambahan

Mual dan muntah, demam

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD KRMT Wongsonegoro tanggal 27

juli 2021 pukul 00.00 WIB dengan keluhan diare 1 hari SMRS. Diare disertai
dengan mual dan muntah, dan terdapat demam pada pagi hari.

Pasien mulai muncul gejala 1 hari dipagi hari sebelum masuk rumah
sakit. Pasien BAB cair dalam sehari 5 kali, setiap BAB 1 popok penuh, fases
terdiri dari cairan, fases berwarna hijau, ampas (-), lender (-), darah (-). Pasien
juga muntah >10 kali dalam sehari, setiap muntah sebayak ½ gelas belimbing,
Pasien juga mengeluhkan demam di siang hari 12 jam sebelum masuk rumah
sakit, dengan suhu 38,9 ‘c, langsung diberikan paracetamol syirup dan
membaik pada sore harinya, pasien tidak demam lagi 6 jam sebelum masuk
rumah sakit. Pasien tampak lemas, pucat, tidak aktif, pasien tampak haus dan
iangin minum terus, BAK menurun.

Pada tanggal 28 juli 2021. pasien sudah tidak demam lagi, pasien
dapat makan dan minum. Pasien tidak tampak lemas, pasien aktif, pasien
tidak menangis dan tidak rewel, masih terdapat mual tetapi pasien sudah tidak
muntah, BAK dalam batas normal.
 Hari pertama masuk rumah sakit, IGD & hari pertama perawatan
bangsal (selasa, 27 juli 2021)

Pasien datang ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro dengan keluhan Pasien

datang ke IGD RSUD KRMT Wongsonegoro tanggal 27 juli 2021 pukul 00.00
WIB Pasien datang diantar orangtuanya dengan keluhan BAB cair sejak 1 hari
yll, dalam sehari BAB cair sebanyak 5 kali, ampas (-), lendir (-), darah (-).
Keluhan BAB cair disertai muntah sejak hari ini muntah >10 kali berupa cairan
dan makanan sebanyak ± 1/3 gelas belimbing, didahului mual, pasien masih
dapat makan dan minum. BAK menurun. Tadi siang pasien demam sumer sumer.
Batuk(-) pilek(-).

Keadaan umum tampak lemas, kesadaran compos mentis , tanda vital pasien saat
datang adalah sebagai berikut :

 Frekuensi napas : 32x / menit

 Nadi : 133 x / menit

 Suhu : 36.10 C

 GCS : E =4 V =5 M=6 total GCS = 15

 SpO2 : 98%

Tatalaksana yang dilakukan yaitu:

Infus RL 5 cc/kgBB/jam selama 2 jam, selanjutnya 3

cc/kgBB/jam

Inj Ranitidine 2 x 10 mg iv

Inj Ondansetron 1 mg iv

Zinc 1x20mg

Paracetamol drop 4-6x 0,9 ml bila suhu >38

 Pada pukul 03.56 WIB orang tua mengatakan anak belum muntah lagi, masih

bab cair, lemas, Terapi yg telah diberikan di IGD jam 03.45 sebagai berikut:

Infus RL 5cc/kgbb/jam selama 2 jam, muali jam 03.45

Injeksi ranitidine 10 mg

Injeksi ondan 1 mg

Pada pukul 07.11 WIB orang tua mengatakan anaknya tidak muntah dan diare
4X, inf RL 3 cc/kgbb/jam (27 cc/jam) jam 05.45 hasil swab antigen = negatif

Pada pukul 08.41 pasien dipidahkan ke dewi khunti dengan keadaan umum
lemah, kesadaran compos mentis dengan tanda vital sebagai berikut:

 Frekuensi napas : 26x /menit

 Nadi : 110 x/ menit

 Suhu : 36,30C

 GCS : 15
 spo2:99%

Hari pertama perawatan bangsal (Selasa , 27 juli 2021)

Ibu pasien mengatakan anaknya masih diare. Anak tampak tidak aktif. Demam
(-), kejang (-), batuk (-), meracau (-), mengigau (-), sesak napas (-), manifestasi
perdarahan (-).mual (+),muntah (-), BAB mencret (+) cair, frekuensi 5X,popok
penuh saat BAB, berwarna hijau, ampas (-), darah (-), lendir(-), dan BAK dbn.
Tanda vital sebagai berikut :
 Frekuensi napas : 23x /menit
  Nadi : 102 x/ menit

 Suhu : 36,10C

 GCS : 15

Hari kedua perawatan bangsal (rabu, 28 juli 2021)

Ibu pasien mengatakan anaknya masih diare. Anak tampak aktif. Demam (-),
kejang (-), batuk (-), meracau (-), mengigau (-), sesak napas (-), manifestasi
perdarahan (-).mual (+),muntah (-), BAB mencret (+) cair, frekuensi 5X,popok
penuh saat BAB, berwarna hijau, ampas (-), darah (-), lendir(-), dan BAK dbn.
Tanda vital sebagai berikut :
 Frekuensi napas : 22x /menit

 Nadi : 110 x/ menit

 Suhu : 36,10C

 GCS : 15
 1 Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan serupa disangkal. Riwayat kejang (-). Alergi (-) Asma (-).
Riwayat kejang dengan atau tanpa demam (-).
2 Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada yang memiliki keluhan serupa

- Riwayat alergi dan asma pada orang tua dan saudara kandung (-)

- Riwayat kejang (-)

3 Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama dengan kedua orang tuanya, sebagai anak tunggal.
Ayah pasien bekerja sebagai guru SD dan ibu pasien sebagai ibu rumah
tangga. Biaya pengobatan menggunakan BPJS Non PBI.

4 Riwayat Kehamilan dan Pemeliharaan Prenatal

Saat hamil, ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya dan teratur

sebulan 1 kali dan rajin mengkonsumsi vitamin yang diberikan oleh
dokter Sp.OG. Selama hamil Ibu pasien pernah mengalami keputihan (+)
Riwayat tekanan darah rendah (-), Riwayat tekanan darah tinggi selama
hamil (-). Riwayat kejang, anemia, perdarahan jalan lahir, trauma saat
kehamilan, minum obat tanpa resep dokter dan jamu disangkal.
Kesan: riwayat kehamilan baik

5 Riwayat Persalinan

Pasien merupakan anak laki-laki dari ibu G 2P2A0, lahir SC, dengan
usia kehamilan 37 minggu.
6 Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Ibu mengaku membawa anaknya ke puskesmas untuk mendapat

imunisasi dasar lengkap. Riwayat kuning setelah lahir (+) selama 1 bilan.
Riwayat dirawat diruangan NICU (-).
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik.

7 Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

- Gangguan perkembangan mental: tidak ada

- Pertumbuhan

🞄 BB lahir : 3400 gram

🞄 BB saat ini : 8,9 kg

🞄 PB saat ini: 70 cm

8 Riwayat Imunisasi

Imunisasi dasar lengkap

9 Riwayat Lingkungan

Pasien tinggal dan diasuh oleh orangtuanya. Kondisi rumah pasien baik,
atap genteng, dinding tembok, dan lantai semen. Ventilasi dan
pencahayaan rumah pasien cukup baik. Sanitasi disekitar rumah pasien
bersih. Kondisi lingkungan rumah tidak padat. Air minum yang
dikonsumsi dari air gallon.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada 28 juli 2021 pada pukul 10.00 WIB.

1. Keadaan Umum

Tampak sakit ringan

Kesadaran: compos mentis (E:4, M:5, V:6)

2. Tanda Vital

Nadi: 109 x/menit

Pernapasan: 24 x/menit
Suhu: 36,20C
Saturasi: 98%
3. Data Antropometri

Berat Badan: 8,9 kg

Tinggi badan: 70 cm
Status gizi:
BB/U: -2 sd 2 = normal
TB/U: -2 sd 2 = normal
BB/TB: -2 sd 2 = normal

4. Status Generalis

a. Kepala: normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah

dicabut, tidak terdapat kelainan
b. Wajah: simeteris, edema (-), ptekie (-)

c. Mata: pupil isokor, konjungtiva anemis (-/-), edema palpebra (-/-),

mata merah (-/-), mata cekung (+/+), air mata berkurang (-/-)
d. Telinga: deformitas (-/-), sekret (-/-), nyeri tarik (-/-)

e. Hidung: bentuk normal, sekret (-), napas cuping hidung (-), epistaksis
(-), edema konka inferior (-/-)
f. Mulut: sianosis (-), mukosa bibir kering (+), gusi berdarah (-), lidah
tampak kotor (-)
g. Tenggorok: tonsil T1/T1, detritus (-/-), hiperemis (-)

h. Leher: pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

i. Thorax:

 Paru-paru:

Inspeksi: bentuk normal, simetris, retraksi dinding dada (-)

Palpasi: gerak dinding dada simetris, nyeri tekan (-), benjolan (-),
vokal fremitus sama kuat kanan dan kiri
Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi: suara dasar vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-

 Jantung:
 Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas paru hepar dan batas paru lambung dalam batas
normal
Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

j. Abdomen

Inspeksi : bentuk datar, hiperemis (-), jejas (-)

Auskultasi: bising usus (+) meningkat.
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen, shifting dullness (-)

Palpasi : teraba supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
pembesaran, tugor kulit baik.
Ekstremitas

Atas: oedem (-/-), akral hangat (+/+), CRT <2 detik, ptekie (-)
Bawah: oedem (-/-), akral hangat (+/+), CRT <2 detik, ptekie (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan faeses rutin :

moeba: Negatif Protein Faeces: Negatif

Bakteri: POS(2+) Jamur: Negatif

Bau: Khas Karbohidrat: Negatif

Darah: Negatif Eritrosit: 0-1 /lpb

Konsistensi: Lembek Telur Cacing: Negatif

Lain - Lain: - ;

Lemak: Negatif Lendir: Negatif

Lekosit: 2-4 /lpb Warna: Hijau

Pemeriksaan hematologi :

Eritrosit : 0-1 / lpb

Hemoglobin : 9.1 g/dl (n: 12,8-16,8)
Hematokrit : 31.10 % (40-52)
Trombosit : 372 /ul ( 150-400)
Leukosit : 5,7 /ul ( 6-17)

1.2 RESUME

Pasien datang ke IGD RSUD KRMT Wongsonegoro tanggal 27

juli 2021 pukul 00.00 WIB dengan keluhan diare 1 hari SMRS. Diare disertai
dengan mual dan muntah, dan terdapat demam pada pagi hari. Pasien mulai
muncul gejala 1 hari pada pagi hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien BAB
cair dalam sehari 5 kali, setiap BAB 1 popok penuh, fases terdiri dari cairan,
fases berwarna hijau, ampas (-), lender (-), darah (-). Pasien juga muntah >10
kali dalam sehari, setiap muntah sebayak ½ gelas belimbing, Pasien juga
mengeluhkan demam di siang hari 12 jam sebelum masuk rumah sakit, dengan
suhu 38,9 ‘c langsung diberikan paracetamol syirup dan membaik pada sore
harinya, pasien tidak demam lagi dan membaik pada sore harinya 6 jam
sebelum masuk rumah sakit. Pasien tampak lemas, pucat, tidak aktif, pasien
tampak haus dan ingin minum terus, BAK menurun.

Pada tanggal 28 juli 2021. pasien sudah tidak demam lagi, pasien masih dapat
makan dan minum. Pasien tidak tampak lemas, pasien aktif, pasien tidak
menangis dan tidak rewel, masih terdapat mual tetapi pasien sudah tidak
muntah, BAK dalam batas normal. Riwayat keluhan serupa sebelumnya
disangkal, Riwayat kejang (-). Alergi (-) Asma (-). Riwayat kejang dengan atau
tanpa demam (-). Riwayat keluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa,
Riwayat alergi dan asma pada orang tua dan saudara kandung (-). Pada
pemeriksaan fisik didapatkan mata pasien cekung (+), turgor kulit pasien masih
baik. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Bakteri: POS(2+), Warna:
 Hijau, Hemoglobin : 9.1 g/dl, Hematokrit : 31.10 %, Leukosit : 5,7 /ul,
Trombosit : 372 /ul.

1.4 DIAGNOSIS BANDING

- Diare akibat osmosis

- Diare akibat inflamasi

- Diare sekretori

- Diare akibat perubahan motilitas

- Diare akut akibat vibrio cholerae

- Diare akut akibat rotavirus

1.5 DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis utama : diare akut dengan dehidrasi tidak berat

Diagnosis sekunder : anemia

Diagnosis komplikasi :-

Diagnosis gizi : Status gizi normal

Diagnosis sosial-ekonomi : Status ekonomi cukup

Diagnosis Imunisasi : Imunisasi lengkap
Diagnosis Pertumbuhan : Pertumbuhan normal
 1.6 TERAPI

Rencana tatalaksana B ( habis dalam 3 jam)

 Pemberian cairan

- Kebutuhan cairan 75 x 8,9 =667,5 ml

- Oralit ( 2 sachet) : 2 x 200ml = 400ml

- Parenteral = 667,5-400 = 267,5ml/ 3jam = 90cc/ jam = 30 tpm

 Inj Ondansetron 1 mg iv

 Paracetamol drop 4-6x 0,9 ml bila suhu >38

 Po zinc 20mg/24jam dalam 10 hari.

Terapi non farmakologis

 Meneruskan pemberian susu formula

 Istirahat yang cukup

 Makan makanan yang rendah serat sesuai dengan usia

 Makanan diberikan sedikit sedikit tapi sering

Rencana evaluasi

 Evaluasi tanda dehidrasi

 Memantau keluhan, keadaan umum, dan tanda tanda vital pasien

 Memantau keseimbangan cairan pasien

 Memantau nafsu makan pasien

Edukasi

 Edukasi kepada keluarga mengenai penyakit pasien

 Edukasi kepada keluarga mengenai pemeriksaan dan terapi yang perlu

diberikan

 Konsumsi obat sesuai anjuran dokter

 Memperbaiki hygiene

1.7 PROGNOSIS

Ad Vitam: Ad bonam

Ad Fungsionam: Ad bonam
Ad Sanationam: Ad bonam