Kepada Yth.

dr. Neni Sumarni, Sp.A

REFLEKSI KASUS
ANAK DENGAN DIARE AKUT DEHIDRASI TIDAK BERAT
Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang

Pembimbing :
dr. Zuhriah Hidajati, Sp.A, M.Si, Med
dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A, M.Si, Med
dr. Neni Sumarni, Sp.A
dr. Adriana Lukmasari, Sp.A
dr. Harancang Pandih Kahayana, Sp.A

Disusun oleh :
Nimas Putri Pertiwi (30101407268)

ILMU KESEHATAN ANAK RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2019

1
 LEMBAR PENGESAHAN
CASE BASED DISCUSION
Diare akut dehidrasi tidak berat

Nama : Nimas Putri Pertiwi

NIM : 30101407268
Fakultas : Kedokteran Umum
Universitas : Universitas Islam Sultan Agung Semarang
Bidang Pendidikan : Program Pendidikan Profesi Dokter
Periode Kepaniteraan : 22 Juli 2019 – 14 September 2019
Judul Kasus : Anak dengan Diare Akut dehidrasi tidak berat
Pembimbing : dr. Neni Sumarni, Sp.A

Semarang, Agustus 2019

Mengetahui dan Menyetujui
Pembimbing Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang

Pembimbing

dr. Neni Sumarni, Sp.A

2
 LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN
1.1. Nama Pasien : An. M.
Umur : 11 Bulan 24 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Tanjung Sari Indah Pedurungan
Bangsal : Nakula 4
No. CM : 4340xx
Tanggal Masuk RS : 04 Agustus 2019

1.2. Nama Ayah : Tn. H.

Umur : 43 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SLTA

1.3. Nama Ibu : Ny. D.

Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SLTA

2. DATA DASAR
2.1. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara Alloanamnesis dengan ibu kandung pasien pada hari
selasa, 6 Agustus 2019 jam 09.00 WIB di ruang Nakula IV RSUD KRMT
WongsoNegoro Semarang dan didukung dengan catatan medis pasien.
Keluhan Utama : Diare
Keluhan Tambahan : Muntah (+), panas (-), batuk pilek (+)

3
2.1.1. Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum masuk rumah sakit
- 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami diare sebanyak 10x
(dari jam 08.00-20.30) dengan konsistensi cair dan ada ampas. Ibu pasien
merasa khawatir dengan kondisi pasien lalu bersiap-siap ke IGD RSUD
KRMT WongsoNegoro untuk memeriksakan anaknya, namun tiba-tiba
selama perjalanan menuju rumah sakit anak mengalami diare sebanyak 1x
dan muntah 2x. Diare cair, ada ampas, ada darah dan lendir, bau khas.
Keluhan tidak disertai dengan penurunan kesadaran dan tanda vital sebagai
berikut nadi 100x/menit,suhu 36,9 derajat celcius.
Perawatan di Bangsal Rumah Sakit
- Hari pertama perawatan di Rumah Sakit (Ruang Nakula IV) jam 23.10
Pasien Tampak lemas (+); KU : kurang aktif. HR: 100 x/menit; RR: 20
x/menit; T: 37,0 oC; Ronki -/-, wheezing -/-, BU (+) meningkat, timpani, NT
(-), ekstremitas akral hangat.
Dilakukan pemeriksaan DR, elektrolit dengan hasil Hb 9,4 g/dL ; Ht 29,80%
;trombosit 622 /uL ;leukosit 14,4/uL;kalsium 1,30 mmol/L.
- Hari kedua perawatan di rumah sakit tanggal 5 Agustus 2019 jam 12.35
Pasien Tampak lemas (+); panas (-). KU :cukup aktif. HR: 100 x/menit; RR:
20 x/menit; T: 36.5 derajat celcius.Ronki -/-, wheezing -/-, BU (+), timpani,
NT (-), ekstremitas akral hangat. Pasien mengalami BAB 1x ada ampas.
- Hari ketiga perawatan di rumah sakit Panas turun. KU :cukup aktif. HR:
104 x/menit; RR: 22 x/menit; T: 36,2 oC, Ronki -/-, wheezing -/-, BU (+)
8x, timpani, NT (+), ekstremitas akral hangat. Dan pasien sudah tidak
mengeluhkan diare lagi.
2.1.2. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat pernah sakit panas, batuk, pilek tapi tidak sampai mondok
- Riwayat diare sampai mondok disangkal
- Riwayat Alergi dan Asma disangkal
- Riwayat demam tifoid disangkal
- Riwayat kejang disangkal

4
2.1.3. Riwayat Penyakit Keluarga
- Ada keluarga (kakak) yang mengalami keluhan yang sama
- Riwayat Hipertensi (kakek)
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat Hiperkolesterol disangkal
- Tetangga ada yang mengalami keluhan yang sama

2.1.4. Riwayat Kehamilan dan Pemeliharaan Prenatal

Pasien merupakan anak ke-2 dari 2 bersaudara dari ibu G2P2A0
Pasien lahir spontan di bidan dengan ibu usia 28 tahun usia kehamilan 37
minggu dengan BBL 3,5 kg dan PBL ibu pasien lupa.
Ibu mengaku rutin memeriksakan kehamilan di bidan tiap bulan hingga bayi
lahir. Ibu pasien lupa tentang di suntik TT dan pemberian Fe. Ibu mengaku tidak
pernah menderita penyakit selama kehamilan, riwayat perdarahan selama
kehamilan disangkal, riwayat trauma selama kehamilan disangkal, riwayat
minum obat dari resep dokter dan jamu disangkal.
Kesan : riwayat kehamilan dan pemeliharaan prenatal baik.

2.1.5. Riwayat Persalinan

Anak laki-laki lahir dari ibu G2P2A0 hamil 37 minggu, antenatal care teratur,
penyakit kehamilan tidak ada, masa gestasi cukup bulan, lahir spontan, anak
lahir langsung menangis, berat badan lahir 3500 gram. PB ibu pasien lupa.
Kesan : Neonatus aterm, BBLN, lahir secara normal

2.1.6. Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Ibu mengaku membawa anaknya ke RS secara rutin dan mendapat imunisasi
dasar lengkap.
Kesan: riwayat pemeliharaan postnatal baik.
2.1.7. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak
– Gangguan perkembangan mental : Tidak ada
– Pertumbuhan
• BB lahir : 3500 gram
• BB saat ini : 12 kg

5
 • TB saat ini : 87 cm
• IMT : 15,8
– Kesan : Berat Badan Baik

– Perkembangan
• Mengangkat kepala : 2 bulan
• Memiringkan kepala : 3 bulan
• Tengkurap dan mempertahankan posisi kepala : 3-4 bulan
• Duduk : 5 bulan
• Berdiri : 8 bulan
• Bicara : 9 bulan
• Berjalan : 11

2.1.8 Riwayat Imunisasi

Vaksin Umur
0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 9 bulan 18
bulan
BCG √
DPT √ √ √
Polio √ √ √ √
Campak √
Hepatitis B √ √ √ √
Hib √ √ √

Kesan : Anak sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap.

2.1.8. Riwayat Lingkungan

Pasien tinggal dan diasuh oleh orangtua. Kondisi rumah pasien baik, atap
genteng, dinding tembok, dan lantai keramik. Sanitasi lingkungan tempat pasien
tinggal cukup baik. Rumah pasien rutin dibersihkan.
Ventilasi dan pencahayaan rumah pasien baik terbukti dengan banyaknya
jendela.

6
 Pasien merupakan peserta BPJS.

2.1.9. Riwayat Makan dan Minum Anak

Pasien mengonsumsi asi sampai usia 6 bulan, diusia 6 bulan pasien mulai
mengonsumsi MP-ASI (neslec dan regal) dan susu formula karena ibu pasien
harus bekerja. Pasien mulai dapat makanan keluarga diusia 1 tahun.
Kondisi pasien sekarang nafsu makannya sama sseperti biasa.
Kesan : ASI eksklusif tercapai

2.2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari selasa, 6 Agustus 2019 di Bangsal Nakula 4
jam 09.00 WIB di ruang Nakula IV. Seorang anak laki-laki usia 11 bulan 24 hari
dengan berat badan 12 kg.

2.2.1. Kesan umum :

Tampak sakit sedang, tidak gelisah, tanda dehidrasi (+)
Kesadaran : compos mentis
2.2.2. Tanda vital
Tanggal 06 Agustus 2019 (di bangsal nakula 4)
 Heart Rate : 100 x/menit
 Pernapasan : 20 x/menit, reguler
 Suhu : 36,5°C
 SpO2 : 100%

2.2.3. Data Antropometri

Anak Laki-laki, usia 11 bulan 24 hari
Berat Badan : 12 kg
Tinggi Badan : 87 cm

2.2.4. Status Generalis

i. Kepala : Mesocephal, kepala tidak ada kelainan, rambut hitam dan
distribusi merata
7
 ii. Wajah : simetris, tidak ada pembengkakam, petechie (-), luka (-)
iii. Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), Refleks cahaya
(+/+), isokor (± 3mm), mata cowong (-/-)
iv. Telinga : discharge (-/-), bentuk normal
v. Hidung : sekret (-), napas cuping hidung (-), epistaksis (-)
vi. Mulut : bibir kering (-), lidah kotor(-), lidah tremor (-), sianosis (-)
vii. Tenggorok : tonsil ukuran T1-T1, hiperemis (-)
viii. Leher : simetris, pembesaran KGB (-), trachea terdorong (-)

2.2.5. THORAX
Paru-paru :
- Inspeksi : bentuk normal, hemithorax dextra dan sinistra
simetris, retraksi costa (-)
- Palpasi : Strem fremitus kanan = Strem fremitus kiri
- Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
- Auskultasi : suara dasar vesikuler, Wheezing (-), Ronkhi (-)
Jantung :
- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : ictus cordis tidak teraba
- Perkusi : Batas Jantung
1. Batas kiri : ICS IV, linea midclavicula sinistra
2. Batas atas : ICS II, linea parasternal sinistra
3. Batas kanan : ICS IV, linea sternalis dextra
4. Batas pinggang : ICS III linea parasternal kiri
- Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, suara tambahan (-)
2.2.6. ABDOMEN
- Inspeksi : Datar
- Auskultasi : Bising usus (+) normal 8x/menit
- Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
- Palpasi : Nyeri tekan (-), supel, hepar dan lien tidak teraba
pembesaran

8
 2.2.7 Ekstremitas
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
Oedem -/- -/-
Capillary refill < 2 detik/< 2detik < 2 detik/< 2detik

Kesan: Normal

2.3. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan hematologi
4/8/20

Nilai 19
JenisPemeriksaan
Normal 23:24:
26

Hb (g/dL) 11-15 9.4

Ht (%) 40-52 29.80

Leukosit (103/uL) 3.8 – 10.6 14.4

Trombosit 150 – 400 622

(105/mL)

Natrium 135-147 133.0

Kalium 3,5-5 4.50

Calsium 1,12-1,32 1,30

Kesan : Anemia,trombositosis,leukositosis

9
b. Pemeriksaan feses

JenisPemeriks Nilai 5/8/2019

aan Normal 13:54:49

amoeba - -

bakteri +1

bau Khas

darah - -

konsistensi Lembek Lembek

Telur cacing - -

Eritrosit 0-1/LPB

Protein feses - -

Jamur -

Karbohidrat - -

Lain-lain - -

Lemak - 2+

Leukosit 2-3/LPB

Lendir - -

10
 warna coklat

3. RESUME
Seorang pasien anak laki-laki usia 11 bulan 24 hari, datang ke IGD RSUD
K.R.M.T Wongsonegoro Semarang diantar orangtuanya karena diare 10x dan dalam
perjalanan ke rumah sakit diare 2x total diare 12x sehari SMRS, keluhan disertai muntah
namun tidak di dapatkan penurunan kesadaran. Ibu pasien mengatakan buang air besar
berupa diare cair disertai ampas dan berbau khas. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesan
umum anak komposmentis, tampak lemas, kurang aktif, nadi 100 x/menit, RR 20 x/menit,
dan suhu 36,5 °C, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), Refleks cahaya (+/+), napas
cuping hidung (-), lidah kotor(-), pembesaran KGB (-). Pada pemeriksaan ekstremitas
didapatkan akral hangat (+), pada palpasi abdomen didapatkan nyeri tekan. Tidak terdapat
hepatosplenomegali.
Pemeriksaan antropometri menunjukkan kesan gizi baik. Hasil pemeriksaan
laboratorium didapat leukositosis, trombositosis dan anemi.
4. DIAGNOSIS BANDING
4.1. Berdasarkan mekanisme
4.1.1. Osmotic  peningkatan tekanan osmotic intralumen usus sehingga cairan
masuk ke dalam lumen. Ct : intoleransi glukosa
4.1.2. Sekretorik  peningkatan sekresi cairan elektrolit dari usus secara aktif dan
penurunan absorbs dengan volume tinja yang sangat banyak
4.2. Berdasarkan waktu
4.2.1. Diare cair akut : diare lebih dari 3x sehari selama <14 hari
4.2.1.1. Dehidrasi tidak berat
4.2.1.2. Dehidrasi berat
4.2.1.3. Tanpa dehidrasi
4.2.2. Diare persisten : diare berlangsung selama 14 hari atau lebih akibat infeksi
4.2.3. Diare kronik : diare berlangsung selama 14 hari atau lebih akibat non-infeksi
4.3. Berdasarkan penyebab
4.3.1. Infeksi
4.3.1.1. Gastroenteritis virus : asimptomatik dan self limitting

11
 4.3.1.2. Gastroenteritis bakteri : demam, diare bermukus, berdarah, disertai
nyeri abdomen
4.3.1.3. Gastroenteritis fungal : diare bermukus dan berdarah
4.3.2. Non infeksi  diakibatkan karena malabsorbsi kerbohidrat, lemak
5. DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis utama : Gastroenteritis e.c viral Infection dengan Dehidrasi Tidak
Berat
Diagnosis komplikasi :-
Diagnosis gizi : gizi baik
Diagnosis sosial-ekonomi : status ekonomi berkecukupan
Diagnosis Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap
Diagnosis Pertumbuhan : Pertumbuhan normal
Diagnosis Perkembangan : Perkembangan sesuai usia
6. TERAPI
Ambroxolsyr 60ml 2x1/2cth
Rhinofed syr 1x1 cth

5 lintas tatalaksana
 Rehidrasi :
Oralit 400ml dalam 3 jam
Infus RL 25 tpm
 Dukungan nutrisi :
Lanjutkan asi dan makanan tambahan
 Supplemen zink
Zinc 20mg/hari  1 tab/hari
 Antibiotik selektif
-
 Edukasi Orang tua
Cuci tangan sebelum dan sesudah berinteraksi dengan anak
7. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad sanam : ad bonam
Quo ad fungsionam : ad bonam
12
13