Status

IPD
Tanggal : Selasa, 10 November 2020

Penyaji : Rafid

Penguji : dr. Linda Armelia, SpPD-KGH

01
IDENTITAS
PASIEN
Nama : Ny. D

Umur : 27 tahun

Pekerjaan : Asisten Rumah Tangga

Agama : Islam

Alamat : Jakarta

Tanggal dan jam masuk RS : Kamis, 23 Oktober 2020 dan 13.00 WIB

Tanggal pemeriksaan : Kamis, 23 Oktober 2020

II.ANAMNESIS

 Anamnesis dilakukan secara : Autoanamnesis

Tanggal : 23 Oktober 2020 pukul 13.00 WIB

 Keluhan Utama : Keluar darah dari hidung sejak 12 jam sebelum masuk
RS

 Keluhan Tambahan : Nyeri ulu hati seperti terbakar sejak 3 hari yang lalu
muncul saat terlambat makan
III.RIWAYAT SEKARANG
Pasien datang ke UGD dengan keluhan keluar darah dari hidung sebanyak
seperempat gelas kecil sejak 12 jam yang lalu. Pasien sudah mencoba menyumbat
hidung menggunakan kapas dan daun sirih namun tidak berpengaruh. Pasien juga
mengeluh nyeri ulu hati seperti terbakar dan muntah disertai darah yang
berwarna hitam satu kali sejak 3 hari lalu yang muncul ketika terlambat makan.
Pasien merasa malas makan karena nyeri ulu hati yang ia rasakan. Pasien mengaku
kalau 3 tahun yang lalu memang pernah mengalami sakit magh.
Pasien juga merasakan nyeri sendi yang terus menerus sejak 3 hari lalu.
Sejak 5 hari yang lalu pasien juga mengalami demam naik turun yang sangat tinggi
di malam hari dan menurun di siang hari. Pasien sudah minum obat sendiri dengan
paracetamol untuk demam namun tidak terlalu berpengaruh. 1 hari sebelum
masuk RS, muncul bintik-bintik kemerahan di lengan pasien.
Selain itu, tidak ada keluhan lagi yang dirasakan. BAB & BAK normal. Pasien
mengaku baru pertama kali mengalami hal seperti ini. Sebelumnya tidak ada
riwayat benturan dan keganasan, tidak ada penurunan berat badan, tidak sedang
menjalankan pengobatan, tidak ada riwayat hipertensi, dan tidak ada pembesaran
perut.
IV.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
● Riwayat hipertensi (-)
● Riwayat diabetes mellitus (-)
● Riwayat penyakit jantung (-)
● Riwayat asma (-)
● Riwayat magh (+)
V.RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
● Riwayat hipertensi (-)
● Riwayat diabetes mellitus (-)
● Riwayat penyakit jantung (-)
● Riwayat asma (-)
● Riwayat magh (-)
VI.RIWAYAT PEMAKAIAN OBAT
● Tidak ada obat rutin yang dikonsumsi. Sejak hari pertama demam di tanggal 18
Oktober 2020, pasien hanya minum paracetamol saat muncul demam tinggi di
malam hari
VII.RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL
Pasien sering mengkonsumsi kopi tiap pagi dan sore. Pasien makan nasi 2 kali sehari tetapi
tidak tepat waktu dan selalu telat karena harus mengurusi pekerjaannya.
Pasien adalah seorang asisten rumah tangga,beliau bekerja dari jam 05.00 sampai jam
17.00.Pasien tinggal dengan suaminya di rumahnya,pasien mengaku jarang membersihkan
rumahnya karena padatnya waktu bekerja sehingga ditemukan banyak genangan air yang tidak
dibersihkan dibelakang halaman rumahnya.
VIII.STATUS GENERALIS
1. Keadaan Umum : Lemas, Sakit sedang

2. Kesadran : Compos Mentis

3. Tekanan Darah : 100/70 mmHg

4. Nadi : 100x/menit

5. Suhu : 38°C

6. Pernapasan : 20x/menit

7. Gizi : BB 58, TB 160, IMT 22,65 (Normal)

IX.ASPEK KEJIWAAN
● Tingkah Laku : tampak gelisah
● Proses Pikir : koheren
● Kecerdasan : baik
X.PEMERIKSAAN FISIK
KULIT KEPALA
Warna : sawo matang
-Pucat : sedikit -Bentuk : normocephal
pucat -Rambut : hitam, tidak
-Jar. Parut : tidak ada mudah dicabut
-Turgor : baik -Hematom (-)
-Lain-lain : Kering (+),
ptechie (+)

MATA TELINGA
-Palpebra : udem
-/-, hiperemis
-Bentuk : normal
-/-
-Pendengaran : normal
-Konjungtiva anemis : +/+
-Sekret (-)
-Sklera ikterik : -/-
-Lain-lain : -Pupil isokor
3 mm/3mm
-RC +/+, mata
cekung -/-
 HIDUNG DAN SINUS
PARANASAL MULUT LEHER
-Bau pernapasan : (-) -JVP :5
-Napas cuping hidung : (-) -Faring : tidak cmH2O (N: 5±2
-Nyeri tekan : (-) hiperemis cmH2O)
-Sekret : (-) -Tonsil : T1/T1, tidak -Trakea : tidak
hiperemis
-Darah : (+) -Lidah : tidak deviasi, deviasi
tidak atrofi, lidah kotor (-) -Kelenjar Tiroid : tidak
-Uvula : tidak deviasi ada pembesaran
-Lain-lain : Bibir -Kelenjar lymphonodi :
sianosis (+), mukosa kering pembesaran kelenjar
(+),stomatitis (-), perdarahan
ginggiva (-), oral thrush (-) getah bening (-/-)

ABDOMEN
Inspeksi : Datar, simetris,
PARU-PARU JANTUNG venektasi (-), caput
Inspeksi : Simetris saat Inspeksi : Ictus cordis tidak medusae (-)
statis dan dinamis tampak Auskultasi : BU (+)
Palpasi : Stem fremitus Palpasi : Ictus cordis tidak
normal 7x/menit di
kanan sama dengan kiri teraba, thrill (-)
Perkusi : Batas semua kuadran
Perkusi : Sonor pada jantung kanan di linea Palpasi : Nyeri
seluruh lapang paru parasternal dextra ICS IV tekan epigastrium(+),
Auskultasi : vesikuler +/ Batas hepatomegali (-),
+, ronkhi -/-, wheezing jantung kiri di linea
midclavicularis sinistra ICS IV splenomegali (-)
-/- Batas
pinggang jantung linea Undulasi (-),
parasternal sinistra ICS III Ballotement ginjal (-)
Auskultasi : BJ SI/SII regular,
Perkusi : Timpani di
murmur (-), gallop (-)
keempat kuadran
EKSTREMITAS
  Atas Bawah
Motorik 5555/5555 5555/5555
Sensorik Raba
  +/+ +/+
Nyeri
-/- -/-
 
Refleks fisiologis
+/+ +/+
Refleks patologis  
-/-
Pulsasi arteri dorsalis
pedis   +/+

-edema (-), sianosis (-), akral dingin

XI.PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI

LENGKAP

Hemoglobin 15 g/dL

Hematokrit 45%

Eritrosit 3,64 juta/ uL

Leukosit 4.500 / uL

Trombosit 27.000/uL
XII.RESUME
Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari hidung sejak 12 jam SMRS sebanyak seperempat gelas kecil.
Keluhan lain adalah nyeri ulu hati seperti terbakar sejak 3 hari lalu saat terlambat makan dan muntah darah warna
hitam 1x. Sejak 5 hari lalu muncul demam yang tinggi saat malam dan menurun saat siang. Pasien juga merasa
nyeri sendi sejak 3 hari lalu dan muncul bintik bintik merah di lengan sejak sehari lalu. Pasien datang tampak
lemas dan sedikit gelisah. Suhu 38c dan TD 100/70 mmHg. Kulit dan mukosa tampak pucat. Konjunctiva tampak
anemis,Bibir tampak sianosis . Pada ekstremitas akral terasa dingin. Ptechie (+). Nyeri tekan epigastrium (+).
Pemeriksaan lain dalam batas normal. Dari pemeriksaan darah lengkap didapatkan hasil sebagai berikut:

Hemoglobin 15 g/dL

Hematokrit 45%

Eritrosit 3,64 juta/ uL

Leukosit 4.500 / uL

Trombosit 27.000/uL
XIII.PERMASALAHAN
1. Demam Berdarah Dengue derajat III
● Anamnesis
Keluar darah dari hidung seperempat gelas, demam naik turun (naik saat malam, turun saat siang),
nyeri persendian, ada genangan air yang tidak dibersihkan di halaman rumahnya.
 
● Pemeriksaan Fisik
Nadi 100x/menit (cepat)
Suhu 38 (meningkat)
TD 100/70 (hipotensi)
konjuctiva anemis, tampak pucat dan gelisah (dehidrasi ringan)
bibir sianosis
● Pemeriksaan penunjang

Hemoglobin 15 g/dL Meningkat

Hematokrit 45 % Meningkat

>20%

Eritrosit 3,64 juta/ uL Rendah

Leukosit 4.500 / uL Rendah

Trombosit 27.000/uL Rendah

● Diagnosis banding
ITP( Idiopathic Thrombocytopenic Purpura), Anemia aplastic

● Anjuran Pemeriksaan
NS1
IgM dan IgG dengue
Darah lengkap serial
Morfologi darah (MCV, MCH, MCHC)
Gambaran darah tepi
 
● Tatalaksana
Bed rest total
Infus Cairan : Ringer Laktat 7 mL/kgBB/jam
Transfusi trombosit : 1unit/10kgBB PRP (Platelet Rich plasma) dengan TC (Thrombocyte
Concentrate)
2.Dispepsia Ulcer
● Anamnesis
Nyeri ulu hati seperti terbakar saat telat makan, muntah darah warna hitam, suka minum
kopi,sering terlambat makan.
 
● Pemeriksaan fisik
Nyeri tekan epigastrium(+)
 
● Diagnosis banding
Dyspepsia non ulcer
 
● Anjuran pemeriksaan
-Endoskopi
 
● Tatalaksana
Ranitidine 2x75mg 30-60 menit sebelum makan
Ondansentron 4mg/12jam IV
XIV.DIAGNOSIS KERJA
● Demam Berdarah Dengue derajat III dengan Dispepsia Ulcer
XV.DIFFERENSIAL DIAGNOSIS
● ITP dengan dyspepsia non ulcer
● Anemia aplastic dengan dyspepsia non ulcer
XVI.RENCANA PEMERIKSAAN
 Darah lengkap
 NS1
 IgG, IgM Dengue
 Widal
 Endoskopi
 Morfologi darah (MCV, MCH, MCHC)
 Gambaran darah tepi
XVII.PENATALAKSANAAN
Farmakologi
Suportif :
- Infus Cairan : Ringer Laktat 7 mL/kgBB/jam
- Transfusi trombosit : 1unit/10kgBB PRP (Platelet Rich plasma)
dengan TC (Thrombocyte Concentrate)
Simptomatik:
- Ranitidine 2x75mg 30-60 menit sebelum makan
- Ondansentron IV 4mg/12jam

Non farmakologi
o Tirah baring
o Memperbanyak minum air putih
o Makanan bergizi dengan pola teratur
o Memberantas perindukan vector dengan 3M
(menutup, menguras, mengubur)
XVIII.PROGNOSIS
● Ad vitam : Ad bonam

● Ad Functionam : Ad dubia

● Ad sanactionam : Ad bonam
TERIMA
KASIH

CREDITS: This presentation template was created by

Slidesgo, including icons by Flaticon, infographics &
images by Freepik and illustrations by Stories