LAPORAN KASUS

CEDERA KEPALA SEDANG

Disusun Oleh :
Rafid
1102016175

Pembimbing :
dr. Maula Gaharu, Sp. S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT

SARAF RS. BHAYANGKARA TK. I RADEN
SAID SUKANTO FAKULTAS
KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 9AGUSTUS – 28 AGUSTUS 2021
 BAB I
LAPORAN KASUS
1. Identitas
• Nama : Tn. J
• Jenis Kelamin : Laki – laki
• Usia : 29 tahun
• Agama : Islam
• Suku Bangsa : Jawa
• Status : Belum menikah
• Pendidikan : SMA
• Alamat : Jati padang no.14
• Tanggal Masuk RS : 07 Agustus 2021
• Tanggal Pemeriksaan : 12 Agustus 2021
• Ruang Rawat : Edelweiss 1

2. Anamnesa
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis pada tanggal 12
Agustus 2021 di bangsal Edelweiss 1, RS Bhayangkara Tk. I R.
Said Sukanto, Kramat Jati.
• Keluhan Utama
Nyeri kepala post KLL 2 jam SMRS
• Keluhan Tambahan
Lebam pada mata kanan, keluar darah dari mulut, dan bicara meracau
• Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang pasien di bawa keluarganya ke IGD RS Bhayangkara Tk. I R.
Said Sukanto, Kramat Jati pada tanggal 07 Agustus 2021 jam 20.48 WIB
dengan keadaan tidak sadarkan diri setelah terjatuh dari motornya. Pasien
juga mengalami lebam pada mata kanan,keluar darah dari mulut, serta
bicaranya meracau. Menurut keterangan keluarga pasien, 2 jam SMRS
pasien mengalami kecelakaan tunggal terjatuh dari sepeda motor. Saat
kejadian pasien menggunakan pengaman kepala (helm) dan pasien
terlempar tidak jauh dari sepeda motor yang dikendarainya, pasien
terjatuh di trotoar dengan posisi badan dan kepala sebelah kanan terlebih
dahulu. Setelah terjatuh pasien pingsan selama kurang lebih 20 menit
kemudian sadar kembali. Saat di IGD, Pasien mengeluhkan nyeri kepala
yang terus-menerus,nyeri seperti ditekan, bila diberi skala nyeri pasien
memberikan skala 10/10 dari nyeri yang dirasakannya,lokasi nyeri
terutama pada kepala bagian kanan,saat di IGD pasien bicara meracau
dan hilang ingatan selama beberapa menit,nyeri kepala pasien disertai
mual dan muntah,didapatkan darah yang keluar dari mulut pasien,lebam
pada mata sebelah kanan, nyeri pada pipi sebelah kanan.Tidak
didapatkan riwayat pusing,demam,kejang,benjolan di leher,kelumpuhan
anggota gerak serta riwayat trauma sebelumnya.
Menurut keluarga pasien,saat ini pada tanggal 12 Agustus 2021 jam
13.30 nyeri kepala dirasakan sudah berkurang namun masih dirasakan
hilang timbul.Pasien terkadang masih hilang ingatan kemudian bisa
mengingat kembali ketika ditanya kejadian yang dialaminya.Pasien
mengeluhkan nyeri hebat pada pipi bagian kanan serta nyeri pada daerah
pinggang .Saat ini pasien tidak dapat membuka mata sebelah
kanan.Tampak lebam pada kedua mata pasien dan didapatkan jejas pada
lengan dan lutut sebelah kanan.Tidak ada riwayat demam,kejang,mual
dan muntah.
.
• Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat kejang : disangkal
- Riwayat diabetes mellitus : disangkal.
- Riwayat penyakit jantung : disangkal.
- Riwayat alergi disangkal : disangkal.
- Riwayat operasi : disangkal

- Riwayat trauma sebelumnya : disangkal

• Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat stroke : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal
• Riwayat Kebiasaan
Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak remaja usia 15 tahun.

3. Pemeriksaan Fisik
• Status Generalisata
- Keadaan umum : Tampak lemah
- Kesadaran : Composmentis
- Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Laju pernapasan : 30 x/menit
Suhu : 36,4 0C
- Kepala : Normocephal
- Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
,Hematom palpebra (+/+) pupil isokor 3mm/3mm, RCL (+/+),
RCTL (+/+)
- Hidung : Bentuk normal, tidak ada deviasi, rhinorrea
(-/-) napas cuping hidung (-/-).
- Mulut : sianosis (-)
- Telinga : Bentuk simetris, deformitas (-/-). Otorhea (-
/-)
- Leher : deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-),
massa (-)
- Thorax (cor) : bentuk dada normal, Bunyi jantung 1 dan 2
reguller, gallop (-)
- Thorax (pulmo) : pergerakan dinding dada simetris,
- Abdomen : Perut datar, supel, BU (+) normal, nyeri
tekan abdomen (-).
- Ekstremitas :
Atas : akral hangat, , edema (-/-)
Bawah : akral hangat, , edema (-/-)
• Status Neurologis
- Kesadaran
E: 4 M: 5 V: 5
GCS: 14
- Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk :+
Kernig sign :+
Laseque sign :-
Brudzinski I :-
Brudzinski II :-
- Pemeriksaan nervi cranialis
N. I (N. Olfaktorius)
ND : Tidak dilakukan
NS : Tidak dilakukan

• N. II (N. Opticus)
• OD
o Visus : 6/6
o Lapang pandang :kesan baik
o Warna primer : kesan baik
• OS
o Visus : 6/6
o Lapang pandang : kesan baik
o Warna primer : kesan baik
N. III (N. Oculomotorius)
• OD : pupil isokor 3mm/3mm, RCL +, RCTL +, pergerakan
bola mata sulit dinilai
• OS : pupil isokor 3mm/3mm, RCL +, RCTL +, pergerakan
bola mata sulit dinilai
N. IV (N. Trochlearis)
• OD : pergerakan bola mata sulit dinilai
• OS : pergerakan bola mata sulit dinilai
N. V (N. Trigeminus)
• Sensorik
N. V1 :kesan baik
N. V2 :kesan baik
N.V3 :kesan baik
• Motorik
o Menggigit :
Tidak dilakukan
o Membuka rahang :
Tidak dilakukan
N. VI (N. Abdusen)
 • OD : pergerakan bola mata sulit dinilai
• OS : pergerakan bola mata sulit dinilai
N. VII (N. Fascialis)
• Sensorik (pengecap 2/3 anterior lidah) : tidak dilakukan
• Motorik
Mengangkat alis : Tidak dilakuan
Menggembungkan pipi : Tidak dilakukan
Mencucu : Tidak dilakukan
Meringis : Tidak dilakukan
N. VIII (N. Vestibulocochlearis)
• Gesekan jari : kesan baik kedua telinga
• Garpu tala
o Rinne :
Tidak dilakukan
o Weber : Tidak dilakukan
o Swabach : Tidak dilakukan
• Dix-hallpike : Tidak dilakukan
• Post pointing : Tidak dilakukan
• Romberg : Tidak dilakukan
• Tandem : Tidak dilakukan
• Stepping test : Tidak dilakukan
N. IX (N. Glossopharyngeus)
• Sensorik
(pengecap 2/3 bagian posterior lidah) : Tidak dilakukan
• Motorik (refleks menelan) : Tidak
dilakukan
N. X (N. Vagus)
• Reflex muntah : Tidak dilakukan
• Letak uvula : Ditengah
N. XI (N. Accesorius)
• Mengangkat bahu : Tidak dilakukan
• Memalingkan kepala : Tidak dilakukan
N. XII (N. Hipoglossus)
• Deviasi lidah : Tidak ada
• Atrofi lidah : Tidak ada
• Artikulasi :-
- Pemeriksaan motorik
Kekuatan : Tidak
dilakukan

Tonus
• Atas :-
• Bawah :-

Trofi
• Atas : atrofi (–)
• Bawah : atrofi (–)
Refleks fisiologis
• Ekstremitas atas
o Biceps : ++/++
o Triseps : ++/++
• Ekstremitas bawah
o Patella : ++/++
o Achilles : ++/++
Refleks patologis
• Ekstremitas atas
o Hoffman : -/-
o Tromner : -/-
• Ekstremitas bawah
o Babinski : +/+
o Chaddock : -/-
o Gorda : -/-
o Gordon : -/-
o Oppenheim : -/-
 o Schaefer : -/-
- Pemeriksaan sensorik
• Rangsangan raba :-
• Rangsangan nyeri :-
• Rangsangan suhu :-
• Propioseptif :-
- Pemeriksaan saraf otonom
BAB : Baik
BAK : Baik
Berkeringat : Baik
- Pemeriksaan fungsi luhur
Memori :-
Kognitif : Kesan baik
Visuospasial : Tidak dilakukan
- Pemeriksaan koordinasi
Disdiadokokinesis : Tidak dilakukan
Tes telunjuk-hidung : Tidak dilakukan

4. Pemeriksaan Penunjang

• CT- Scan kepala tanpa kontras

5. Resume
Pasien laki-laki usia 29 tahun di bawa keluarganya ke IGD RS
Bhayangkara Tk. I R. Said Sukanto, Kramat Jati pada tanggal 07 Agustus
2021 jam 20.48 WIB dengan keadaan tidak sadarkan diri setelah terjatuh
dari motornya.Pasien juga mengalami lebam pada mata kanan,keluar
darah dari mulut,serta bicaranya meracau. Setelah terjatuh pasien pingsan
selama kurang lebih 20 menit kemudian sadar kembali.Saat di
IGD,Pasien mengeluhkan nyeri kepala yang terus-menerus,nyeri seperti
ditekan, bila diberi skala nyeri pasien memberikan skala 10/10 dari nyeri
yang dirasakannya,lokasi nyeri terutama pada kepala bagian kanan,saat di
IGD pasien bicara meracau dan hilang ingatan selama beberapa
menit,nyeri kepala pasien disertai mual dan muntah,didapatkan darah
yang keluar dari mulut pasien,lebam pada mata sebelah kanan, nyeri
pada pipi sebelah kanan. Saat ini pasien tidak dapat membuka mata
sebelah kanan.Tampak lebam pada kedua mata pasien dan didapatkan
jejas pada lengan dan lutut sebelah kanan
Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg,
nadi 84 kali permenit, laju pernapasan 30 kali permenit dan suhu 36,4
drajat selsius, GCS pasien 14 dengan E4M5V5.

5. DIAGNOSIS
Diagnosis Neurologis
Diagnosis Klinis : sefalgia sekunder,penurunan
kesadaran,hematom ,muntah,amnesia
Diagnosis Topis : intrakranial,meningens
Diagnosis Etiologis : traumatic brain injury
 Diagnosis Patologis : hemoraghik ec trauma
Diagnosis Kerja : 1. Cedera Kepala Sedang
2. SAH traumatik

7. PLANNING

• Inj Manitol 4x100cc

• Drip ketorolac 2 a /12 jam

8. PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia
Ad Fungsionam : dubia
Ad Sanationam : bonam