1102016167
LO 1: Memahami & Menjelaskan Kapiler Darah
1.1 Definisi
Kapiler adalah tempat pertukaran antara darah dan jaringan, memilik percabangan
yang luas sehingga terjangkau ke semua sel. Kapiler merupakan saluran mikroskopik
untuk pertukaran nutrient dan zat sisa diantara darah dan jaringan. Dindingnya ber-
sifat semipermeable untuk pertukaran berbagai substansi.
1.2 Fungsi
1
Dalam otot rangka, otot jantung dan otot polos hubungan antara sel endotel
memungkinkan lewatnya molekul sampai diameter 10nm. Sitoplasma sel endotel
yang menipis disebut fenetrasi. Fenetrasi memungkinkan lewatnya molekul yang
relative besar dan membuat kapiler seperti berpori.
Pori - pori kapiler pada beberapa organ mempunyai sifat khusus:
a. Di dalam otak yaitu sel endotel kapiler sangat rapat, jadi hanya molekul
yang sangat kecil yang dapat masuk / keluar dari jaringan otak.
b. Di dalam hati yaitu celah antara sel endotel kapiler lebar terbuka sehingga
hampir semua zat yang larut dalam plasma dapat lewat dari darah masuk
ke hati.
c. Di dalam berkas glomerulus ginjal yaitu terdapat fenestra ( lubang ) yang
langsung menembus bagian tengah sel endotel sehingga banyak zat yang
dapat di filtrasi melewati glomerulus tanpa harus melewati celah di antara
sel endotelia.
Pada rangkaian mesentrium, darah memasuki kapiler melalui arteriol dan
meninggalkan arteri melalui venula. Darah yang berasal dari arteriol akan memasuki
metarteriol atau arteriol terminalis dan yang mempunyai struktur pertengahan antara
arteriol dan kapiler. Sesudah meninggalkan metarteriol , darah memasuki kapiler
yang berukuran besar disebut saluran istimewa dan yang berukuran kecil disebut
kapiler murni. Sesudah melalui kapiler, darah kembali ke dalam sistemik melalui
venula.
Arteriol sangat berotot dan diameternya dapat berubah beberapa kali lipat. Metarteriol
tidak mempunyai lapisan otot yang bersambungan, namun mempunyai serat-serat otot
polos yang mengelilingi pembuluh darah pada titik-titik yang bersambungan.
Pada titik dimana kapiler murni berasal dari metarteriol, serat otot polos mengelilingi
kapiler yang disebut dengan Sfingter prekapiler yang dapat membuka dan menutup
jalan masuk ke kapiler.
Venula ukurannya jauh lebih besar daripada arteriol tapi lapisan ototnya lebih lemah.
1. Kapiler Sempurna
Banyak dijumpai pada jaringan termasuk otot paru, susunan saraf pusat,
dan kulit. Sitoplasma sel endotel menebal di tempat yang berinti dan
menipis di bagian lainnya
2. Kapiler Bertingkat
Kapiler bertingkat dijumpai pada mukosa usus, glomerolus, ginjal dan
pancreas. Sitoplasma tipis dan terdapat pori-pori.
3. Kapiler Sinusidal
Mempunyai garis tengah, lumen lebih besar dari normal
2
1.4 Mekanisme Sirkulasi
Bulk flow
Merupakan suatu volume cairan bebas protein yang tersaring ke luar kapiler,
bercampur dengan cairan interstisium disekitarnya, dan kemudian direabsorpsi.
Bulk flow sangat penting untuk mengatur distribusi CES antara plasma dan cairan
interstisium. Proses ini disebut bulk flow karena berbagai konstituen cairan
berpindah bersama sama sebagai satu kesatuan.
a. Tekanan di dalam kapiler melebihi tekanan diluar sehingga cairan
terdorong keluar melalui pori-pori tersebut dalam suatu proses yang
disebut ultrafiltrasi
b. Tekanan yang mengarah ke dalam melebihi tekanan keluar, terjadi
perpindahan netto cairan dari kompartemen interstitium ke dalam kapiler
melalui pori-pori, yang disebut dengan reabsorpsi.
Bulk flow dipengaruhi oleh perbedaan tekanan hidrostatik dan tekanan osmotik
koloidantara plasma dan cairan interstitium. 4 gaya yang mempengaruhi perpindahan
cairanmenembus dinding kapiler adalah :
a. Tekanan darah kapiler
b. Tekanan osmotik koloid plasma
c. Tekanan hidrostatik cairan interstitium4
d. Tekanan osmotik koloid cairan interstitium
3
Faktor penting yang mempengaruhi derajat pembukaan dan pentutupan kapiler adalah
konsentrasi oksigen dalam jaringan. Bila jumlah pemakaian oksigen besar, aliran
darah yang intermiten akan makin sering terjadi dan lamanya waktu aliran lebih lama
sehingga dapat membawa lebih banyak oksigen.
Sistem Limfatik
Fungsi sistem limfatik adalah mengembalikan cairan dan protein yang difiltrasi
kapiler ke sistem sirkulasi. Sistem limfatik didesain hanya 1 jalan, yaitu dari jaringan
ke system sirkulasi. Ujung pembuluh limf (kapiler limf) berada dekat kapiler darah.
Penyumbatan pembuluh limfa dapat menyebabkan edema.
Jalur tambahan cairan dari ruang interstitial ke dalam darah
Dapat mengangkut protein dan zat-zat berpartikel besar keluar dari jaringan
yangtidak dapat dipindahkan dengan proses absorpsi langsung ke dalam
kapiler
Kapiler Limfe dan permeabilitasnya
Cairan merembes dari ujung arteriol kapiler darah ke dalam ujung venadari ka
piler darah kembali ke darah melalui sistem limfatik dan
bukan melalauikapiler vena
Cairan kembali ke limfe 2-3 liter/hari
Cairan Limfe
Cairan limfe berasal dari cairan interstitial yang mengalir ke dalam sistem
limfatik
Cairan limfe yang masuk ke pembuluh limfe, komposisinya hampir sama
dengancairan interstitial.
Sistem limfatik jalur utama untuk reabsorpsi zat nutrisi dari saluran cerna
(terutamaabsorpsi lemak tubuh)
4
LO 2: Memahami dan Menjelaskan Aspek Biokimia & Fisiologi Kelebihan
Cairan
2.1 Metabolisme
5
Peranan Vasopresin/ Antidiuretik hormon (ADH)
Peningkatan osmolaritas cairan ekstrasel akan merangasng osmoreseptor di
hypotalamus. Rangsangan ini akan dihantarkan ke neuron hipothalamus yaitu
nervus vagus dan nervus glossofaringeus yang mensintesis vasopresin. Vasopresin
akan dilepaskan oleh hypofisis posterior ke dalam darah dan akan berikatan dengan
reseptornya di duktus koligentis. Ikatan vasopresin dengan reseptornya di duktus
koligentifus memicu terbentuknya aquoporin yaitu kanal air di membrane bagian
apeks di duktus koligentifus. Pembentukan aquoporin ini memungkinkan
terjadinya reabsorpsi cairan ke vasa recta. Hal ini menyebabkan urine yang di
bentuk di duktus koligentifus menjadi sedikit dan hyperosmotik (pekat) sehingga
cairan dalam tubuh tetap dipertahankan.
Mekanisme renin- angiotensin-
aldosteron
Ginjal mensekresikan hormon renin
sebagai respon terhadap penurunan NaCl.
Renin mengaktifkan angiotensinogen, suatu
protein plasma yang diproduksi oleh hati,
menjadi angiotensin I.
Angiotennsin I diubah menjadi
angiotensin II oleh angiotensin converting
enzyme yang diproduksi oleh paru.
Angiotensin II merangsang korteks adrenal
untuk mengsekresikan hormon aldosteron,
yang merangsang reabsorpsi Na+ oleh ginjal. Retensi Na+ menimbulkan efek
osmotik yang menahan lebih banyak H2O di cairan ekstrasel.
Di tubulus proksimal dan lengkung henle, persentasi reabsorpsi Na+ yang difiltrasi
bersifat konstan berapapun beban Na+. Reabsorpsi sejumlah bagian kecil di bagian
distal tubulus berada di bawah kontrol hormon aldosteron. Tingkat reabsorpsi
terkontrol ini berbanding terbalik dengan besar beban Na+ di tubuh. Apabila terlalu
banyak terdapat Na+ hanya sedikit dari Na+ ini yang di reabsorpsi. Di pihak lain
apabila terjadi kekurangan Na+, sebagian besar Na+ direabsorpsi sehingga
kandungan Na+ dalam urin sedikit. Hormon aldosteron juga merangsang sintesis
protein-protein baru di dalam sel-sel tubulus ginjal. Protein-protein tersebut disebut
aldosterone inducet proteins yang meningkatkan reabsorpsi Na+ dengan dua cara.
Pertama, mereka terlibat dalam pembentukan saluran Na+ di membran luminal sel
tubulus distal dan pengumpul, sehingga meningkatkan perpindahan pasif Na+ dari
lumen ke dalam sel. Kedua, mereka menginduksi sintesis pembawa Na+-K+
ATPase, yang disisipkan ke dalam membran basolateral sel-sel tersebut. Hasil
akhirnya adalah peningkatan reabsorpsi Na+.
Aspek Biokimia
Definisi
Jika konsentrasi protein plasma sangat menurun, cairan tidak ditarik kembali kedalam
kompartmen intravaskular tetapi ditimbun di dalam ruang jaringan ekstravaskular dan
menjadi edema. Salah satu penyebab edema adalah defisiensi protein. Edema jaringan
6
lunak yang disebabkan tekanan osmotik koloid intravaskular yang menurun juga
berasal dari pengaruh konsentrasi albumin yang rendah.
Patofisiologi
Jika tekanan hidrostatik kapiler dan tekanan onkotik intersisial yang memindahkan
cairan dari vaaskular ke ekstravaskular lebih besar daripada tekanan hidrostatik
interstisial dan tekanan onkotik kapiler yang memindahkan cairan dari ekstravaskular
ke vaskular maka hal ini dapat menyebabkan pembengkakan jaringan lunak di
ekstravaskular (interstisial).
Aspek Fisiologi
Pembengkakan jaringan akibat kelebihan cairan interstisium dikenal sebagai edema.
Penyebab edema secara umum dapat diklasifikasikan menjadi 4, yaitu:
1. Penurunan Konsentrasi protein plasma, menyebabkan penurunan tekanan
osmotik koloid plasma.
2. Peningkatan permeabilitas dinding kapiler, memungkinkan lebih banyak
(dari biasanya) protein plasma keluar dari kapiler ke cairan interstisium
disekitarnya.
3. Peningkatan tekanan vena
4. Penyumbatan pembuluh limfe
7
tidak adekuat akan terjadi Peningkatan produksi
retensi natrium dan air → hormon kortikoadrenal:
edema (Aldosteron,
kortison,hidrokortison)
Drainase Drainase limfatik berfungsi Obstruksi limfatik
limfatik menurun untuk mencegah kembalinya (kanker sistem limfatik)
protein ke sirkulasi. Bila
terjadi gangguanlimfatik
maka protein akan masuk ke
sirkulasi, akibatnya tekanan
koloid osmotik plasma
akanmenurun → edema
8
Penyebab dan koreksi kelebihan air
Kelebihan volume CES dapat terjadi jika Na dan air tertahan dengan proporsi yang
lebih kurang sama seiring dengan terkumpulnya cairan isotonik berlebihan di CES(hip
ervolemia) maka cairan akan berpindah ke kompartemen cairan interstitial > Edema.
Kelebihan cairan volume selalu terjadi sekunder akibat peningkatan kadar Na tubuh
totalyang akan menyebabkan terjadinya retensi air.
Gejala :
a. Distensi vena jugularis
b.Peningkatan tekanan yang sentral
c.Peningkatan tekanan darah
d.Denyut nadi penuh /kuat
e.Edema perifer dan periobita
f.Asitesis
g.Efusi pleura
h.Edema paru akut
i.Penambahan berat badan secara cepat
Hukum Starling
Hukum starling adalah kecepatan dan arah perpindahan air dan zat terlarut
antara kapiler dan jaringan dipengaruhi oleh tekanan hidrostatik dan osmotik masing
masing kompartemen.
9
hidrostatik di ujung arteriol kapiler jaringan adalah 37mmHg dan semakin
menurun menjadi 17mmHg di ujung venula.
3.1 Edema
3.1.1 Definisi
Edema juga bisa diakrtikan sebagai pengumpulan cairan yang berlebihan di antara
sel-sel (kompartemen cairan interstitial) atau di dalam berbagai rongga tubuh. Cairan
yang menggumpal dalam sebuah rongga disebut efusi.
10
3.1.2 Manifestasi Klinis
3.1.3 Penyebab
11
6. Retensi Air dan Na
Jika natrium dalam urin lebih kecil daripada yang masuk, karena Na yang tinggi akan
hipertonik.
3.1.4 Penanganan
Diuretik
Pada gagal jantung :
- hindari overdiuresis karena dapat menurunkan curah jantung dan
menyebabkan azotemia prerenal
12
- hindari diuretik yang bersifat hipokalemia karena dapat menyebabkan
intoksikasi digitalis
Pada sirosis hati :
- spironolakton dapat menyebabkan asidosis dan hiperkalemia
- dapat pula ditambahkan diuretik golongan tiazid
- deplesi volume yang berlebihan dapat menyebabkan gagal ginjal,
hiponatremia dan alkalosis
Pada sindroma nefrotik :
- pemberian albumin dibatasi hanya pada kasus yang berat
Hindari faktor yang memperburuk penyakit dasar : diuresis yang
berlebihan menyebabkan pengurangan volume plasma, hipotensi, perfusi yang
inadekuat, sehingga diuretic harus diberikan dengan hati-hati
13
• Triamterene
- 100 mg (2 kali sehari)
- kurang poten dibanding spironolakton
- ES : hiperkalemia dan pembentukan batu ginjal
3.1.5 Jenis
Biasanya pada :
Gagal Jantung
Sirosis Hepatis
Gangguan ekskres
14
grafitasi meningkatkan akumulasi cairan di tungkai dan kaki pada individu
yang berdiri.
2. Edema Non pitting adalah terlihat pada area lipatan kulit yang longgar,seperti
periorbital pada wajah. Edema non pitting apabila ditekan, bagian yg ditekan
itu akan segera kembali ke bentuk semula.
3.1.6 Pemeriksaan
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Inspeksi => Wajah : terutama bagian periorbital dan palbebra=> simetris, tanda-
tanda inflamasi (kalor, rubor, dolor, tumor, functio laesa)
=> Perut (asites) : simteris, bentuk perut,
Ciri-ciri asites : kulit perut mengkilap, umbilicus keluar, vena keliatan seperti
akar pohon/caput medusa, perut membesar dan bergelambir,
=> Kaki : simetris, tanda-tanda inflamasi
Auskultasi : Perut => amati gerak peristaltik usus pada atas atau samping kanan
umbilicus, kalau ada kemungkinan (-) asites
Palpasi : Perut => unggulasi ( tangan pasien letakkan ditengah/diumbilicus,tangan
kanan memegan perut bagian kanan, tangan kiri memegang perut bagian kiri, lalu kita
tepukan tangan kanan kita pada perut bagian kanan, adakah terasa getaran seperti air,
jika ada (+) asites
Kaki => tekan kurang lebih selama 5 detik pada bagian dorsum pedis, malleolus
medial, tibia, bial turgor kulit kembalinya lama, kemungkinan (+) edema
Perkusi : Shifting dullness => lakukan perkusi untuk mengetahui batas antar timpani
dan redup
Dalam menegakkan suatu diagnosa selalu meliputi tiga hal yaitu anamnesis,
pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis dapat digali hal-hal
sebagai berikut:
- Pasien mengeluh adanya pertambahan ukuran lingkar perut
- Konsumsi alkohol, adanya riwayat hepatitis, penggunaan obat
intravena,lahir/hidup di lingkungan endemik hepatitis, riwayat keluarga,
dll
- Obesitas, hiperkolesterolemia, diabetes melitus tipe 2, atau
penyakit-penyakit yang dapat bekembang menjadi sirosis dll.
15
- Gambaran makroskopik: cairan yang hemoragik dihubungkan
dengan keganasan, warna kemerahan dapat dijumpai pada ruptur kapiler
peritoneum dll.
- Gradien nilai albumin serum dan asites: gradien tinggi (>1.1 gr/dl)
terdapat pada hipertensi porta pada asites transudat, dan sebaliknya pada
asites eksudat. Konsentrasi protein yang tinggi (>3 gr/dl) menunjukkan
asites eksudat, sebaliknya (<3 gr/dl) menunjukkan asites transudat.
- Hitung sel: peningkatan jumlah lekosit menunjukkan adanya
inflamasi. Untuk menilai asal infeksi dapat digunakan hitung jenis sel.
- Biakan kuman dan pemeriksaan sitologi.
Menjaga pasien dalam kondisi tirah baring selama beberapa hari mungkin diperlukan
untuk meningkatkan diuresis guna mengurangi edema. Jika edema berat, diet rendah
natrium. Bila edema tidak berkurang dengan pembatasan garam, dapat digunakan
diuretic ringan, seperti Tiazid atau furosemide dosis rendah. Bila edema refrakter
dapat ditambahkan albumun IV dan kalium.
Pemeriksaan Laboratorium
- Serum
- Ureum
- Tekanan vena sentral, pemeriksaan yang dilakukan tidak di
laboraturium
- Tekanan osmolaritas, yang dilihat apakah menurun atau tidak
- Haemoglobin
- Ureum
3.1.7 Patofisiologi
16
5. Penyumbatan pembuluh limfe menimbulkan edema karena kelebihan cairan
yang di filtrasi keluar tertahan di cairan interstitium dan tidak dapat di
kembalikan ke darah melalui sistem limfe. Akumulasi protein di cairan
interstitium memperberat masah melalui efek osmotiknya.
Hipoalbuminemia
Penurunan VDAE
Volume plasma
Retensi Na
RETENSI AIR RETENSI
EDEMA
17
2. Mekanisme Overfilling
Pada pasien sindrom nefrotik terganggu ekskresi Natrium tubulus distalis
tingginya volume darah (overfilling) penekanan sistem renin-angiotensin dan
vasopressin.
Skema hipotesis overfilling :
Defek tubulus primer
Retensi Na
Volume plasma
Tubulus Resisten
terhadap ANP
EDEMA
2. Pembentukan Edema pada gagal jantung
Kegagalan pompa jantung darah terbendung di vena vol darah arteri turun
sist. saraf simpatis vasokonstriksi suplai darah ke otak, jantung dan paru
vol darah ginjal berkurang ginjal akan menahan Na dan air
3.2 Asites
3.2.1 Definisi
Asites adalah akumulasi cairan tubuh (biasanya cairan serous; cairan kunin pucat &
bening) di dalam rongga peritoneum. Kata asites berasal dari bahasa yunani askites
dan askos yang berarti kantong atau perut. Asites adalah salah satu komplikasi
penting pada pasien sirosis hati. Dalam kurun waktu 10 tahun sejak diagnosis
ditegakkan, sekitar 50% pasien sirosis mengalami komplikasi berupa asites. Beberapa
studi yang dilakukan pada pasien dewasa mengemukakan bahwa adanya asites pada
kasus sirosis merupakan tanda prognosis buruk dengan survival rate dua tahun setelah
asites timbul sebesar 50%.
18
3.2.2 Manifestasi Klinis
Bentuk Perut seperti perut kodok
Striae abdominalis yang berwarna putih karena renggangan pada dinding perut
Efusi pleura kanan
Edema tibial, karena hipoalbuminemia
Perubahan sirkulasi; terjadi peningkatan tekanan intra abdminal, intra pleural,
vena kafa inferior, dan vena hepatika
3.2.3 Penyebab
3.2.4 Penanganan
Pengobatan ascites sebagian besar tergantung pada penyebab yang mendasarinya.
Misalnya, carcinomatosis peritoneal atau ascites ganas dapat diobati dengan reseksi
bedah kanker dan kemoterapi, sedangkan pengelolaan ascites yang berhubungan
dengan gagal jantung diarahkan mengobati gagal jantung dengan penatalaksanaan
medis dan pembatasan diet.
Karena sirosis hati adalah penyebab utama dari ascites, itu akan menjadi fokus utama
dari bagian ini.
Diet
Mengelola asites pada pasien dengan sirosis biasanya melibatkan membatasi asupan
natrium makanan dan penggunaan diuretik (pil air). Membatasi natrium diet (garam)
asupan kurang dari 2 gram per hari adalah sangat praktis, sukses, dan secara luas
direkomendasikan untuk pasien dengan ascites. Dalam sebagian besar kasus,
pendekatan ini perlu dikombinasikan dengan penggunaan diuretik sebagai pembatasan
garam sendirian umumnya bukan cara yang efektif untuk mengobati ascites.
Konsultasi dengan ahli gizi dalam hal pembatasan garam harian dapat sangat
membantu untuk pasien dengan ascites.
Obat
Diuretik meningkatkan ekskresi air dan garam dari ginjal. Regimen diuretic yang
direkomendasikan dalam pengaturan terkait hati ascites adalah kombinasi dari
spironolactone (Aldactone) dan furosemide (Lasix). Dosis harian tunggal dari 100
miligram spironolactone dan 40 miligram furosemide adalah dosis awal yang
direkomendasikan biasanya. Hal ini dapat ditingkatkan secara bertahap untuk
mendapatkan respon yang tepat dengan dosis maksimum 400 miligram spironolactone
dan 160 miligram furosemide, sepanjang pasien dapat mentolerir peningkatan dosis
tanpa efek samping. Mengambil obat-obat ini bersama-sama di pagi hari biasanya
disarankan untuk buang air kecil preventfrequent pada malam hari.
19
Terapi Paracentesis
Untuk pasien yang tidak merespon dengan baik atau tidak dapat mentolerir rejimen di
atas, paracentesis terapeutik sering (jarum dengan hati-hati ditempatkan ke daerah
perut, dalam kondisi steril) dapat dilakukan untuk menghilangkan sejumlah besar
cairan. Beberapa liter (sampai 4 sampai 5 liter) cairan dapat dihapus dengan aman
dengan prosedur ini setiap kali. Untuk pasien dengan malignant ascites, prosedur ini
juga mungkin lebih efektif daripada penggunaan diuretik.
Operasi
Untuk kasus yang lebih tahan api, prosedur bedah mungkin diperlukan untuk
mengontrol ascites. Transjugular shunt portosystemic intrahepatik (TIPS) adalah
prosedur yang dilakukan melalui vena jugularis internal (vena utama pada leher)
dibawah pembiusan lokal oleh seorang ahli radiologi intervensi. Sebuah shunt
ditempatkan antara sistem vena portal dan sistem vena sistemik (vena mengembalikan
darah kembali ke jantung), sehingga mengurangi tekanan portal. Prosedur ini
disediakan untuk pasien yang memiliki respon minimal untuk perawatan medis
agresif. Telah terbukti mengurangi ascites dan membatasi atau menghilangkan
penggunaan diuretik dalam sebagian besar kasus dilakukan. Namun, hal ini terkait
dengan komplikasi yang signifikan seperti hepaticencephalopathy (kebingungan) dan
bahkan kematian.
Penempatan shunt yang lebih tradisional (shunt peritoneovena dan shunt
portosystemic sistemik) telah dasarnya ditinggalkan karena tingkat tinggi komplikasi.
Transplantasi Hati
Akhirnya, transplantasi hati untuk sirosis lanjut dapat dianggap sebagai pengobatan
untuk asites akibat gagal hati. Transplantasi hati melibatkan proses verycomplicated
dan berkepanjangan dan membutuhkan pemantauan sangat dekat dan manajemen oleh
spesialis transplantasi.
3.2.5 Jenis
Eksudat merupakan cairan yang tertimbun di dalam jaringan atau ruangan karena
bertambahnya permeabilitas pembuluh terhadap protein.
sedangkan transudate merupakan cairan yang tertimbun di dalam jaringan atau
ruangan karena alasan-alasan lain dan bukat akibat dari perubahan permeabilitas
pembuluh.
20
3.2.6 Pemeriksaan
3.2.7 Patofisiologi
B. Hipotesis Overflow
Berdasarkan hipotesis ini, asites terbentuk karena ketidakmampuan ginjal
dalam mengatasi retensi garam dan air, yang berakibat tidak adanya penurunan
volume. Dasar teori ini adalah kondisi hipervolemia intravaskular yang umum
dijumpai pada pasien dengan sirosis hati.
21
Daftar Pustaka
Ganong, WF, (2007), Buku Ajar Fisiologi Kedokteran edisi 21,ab. M. Djauhari
Widjajakusumah, Jakarta, EGC.
http://www.ilmukedokteran.net/Daftar-Masalah-Individu/edema.html
Murray R.K. et al (2000), Biokimia Harper edisi 25,ab. A.Hartono, Jakarta, EGC.
Sherwood, Lauralee (2001), Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem edisi 2, Jakarta,
EGC.
pdf R.S Mitra Keluarga, Briggita Godong : Patofisiologi dan Diagnosis Asites)
http://indonesia.digitaljournals.org/index.php/idnmed/article/viewFile/1251/1227
22