LAPORAN KASUS

RHINITIS ALERGI
Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit THT-
KL
Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh :
Jundi Azmi Nadhif
01.211.6381

Pembimbing:
dr. Andriana, Sp.THT-KL, MSi.Med

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2015
I. IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn.A
 Umur : 24 tahun
 Jenis kelamin : laki laki
 No RM : 068743
 Tanggal periksa : 10/11/ 2012

II. ANAMNESIS
• Keluhan Utama: Bersin bersin terus menerus sejak 1 bulan yang lalu.
• Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang kepoliklinik THT Rumah Sakit Islam Sultan Agung
Semarang mengeluh sering bersin bersin sejak 1 bulan yang lalu, setiap
bersin mencapai 3-5 kali. Bersin didapatkan pada waktu yang tidak
menentu, baik pagi, siang maupun malam. Bersin meningkat apabila
terpapar debu dan dingin. Bersin didapatkan selama 3-4 hari dalam
seminggu, keluhan juga disertai pilek , hidung tersumbat, rasa gatal pada
hidung dan Mata kadang sampai nerocos, pilek dengan cairan berwarna
bening, encer dan banyak, namun tidak berbau terkadang sampai hidung
tersumbat. Pasien juga sering merasakan gatal pada hidung kemudian
menggaruk hidung dengan punggung tangan, keluhan pada pasien tidak
mengganggu aktivitas, karena pasien masih bisa bekerja pada siang hari,
keluhan tidak disertai dengan batuk, nyeri tenggorok, nyeri kepala dan
penurunan fungsi pendengaran.
Karena kondisi tersebut pasien periksa ke poli THT untuk penanganan
lebih lanjut.
 Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien belum pernah mengalami keluhan hal yang sama sebelumnya
 Riwayat sesak nafas : disangkal

 Riwayat Hipertensi : disangkal

 Riwayat Diabetes Melitus : disangkal

ii
  Riwayat Penyakit Keluarga:
 Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini, ibu penderita asma
 Riwayat Sosial Ekonomi
Pasienbekerja sebagai buruh pabrik, kesan ekonomi cukup. Biaya
pengobatan ditanggung oleh BPJS.

III. PEMERIKSAAN FISik

1. Status Generalisata
- Keadaan Umum : Baik
- Kesadaran : Compos mentis
- Kooperatif : Kooperatif
- Status Gizi : Baik
- Berat badan : 65 Kg
- Vital Sign
o TD : 110/60 mmHg
o Nadi : 5 x/menit, reguler
o RR : 22 x/menit , reguler
o Suhu : 36, ºC
- Kepala dan Leher
o Kepala : Mesosefal
o Wajah : Simetris, deformitas (-)
o Leher : Pembesaran Kelenjar limfe pada
submandibula (-)
- Mata
o Conjungtiva Anemis (-/-)
o Sclera Ikterik (-/-)
o Secret (-/-)
- Pemeriksaan Jantung, Paru,& Ekstremitas tidak dilakukan.

iii
2. Status lokalis (THT)
A. TELINGA

Telinga Luar
Telinga AD AS
Fistel (-) Fistel (-)

Retroaurikula Fistel (-) Fistel (-)

Aurikula Simetris, Nyeri Tarik (-), Simetris, Nyeri Tarik (-),
Kelainan Kongenital (-) Kelainan Kongenital (-)
Tragus pain Nyeri Tekan (-) Nyeri Tekan (-)
Mastoid Nyeri ketok (-) Nyeri ketok (-)

CAE

Canalis Akustikus AD AS
Eksternus
Mukosa dbn dbn
Discharge (-) (-)
Serumen (-) (-)
Granulasi (-) (-)
Furunkel (-) (-)
Jamur (-) (-)
Corpus alienum (-) (-)

Membran Timpani

Membran Timpani AD AS
Warna Putih mengkilat Putih mengkilat
Reflek cahaya (+) (+)
Perforasi (-) (-)
Bulging (-) (-)

iv
 B. HIDUNG DAN SINUS PARANASAL
Sinus Paranasal
Sinus Frontal Sinus Maxilla
Nyeri Tekan (-/-) (-/-)

Nyeri Ketok (-/-) (-/-)

Oedem (-/-) (-/-)

Rinoskopi Anterior
Cavum Nasi Dextra Sinistra
Konka nasi inferior Hipertrofi (+), Oedem (+), Hipertrofi (+), Oedem (+)
pucat (+) pucat (+)
Septum Nasi Deviasi (-) ke arah dextra Deviasi (-) ke arah sinistra
Discharge (-) (-)
Sekret (+) cair (-)
Massa (-) (-)

C. Tenggorok
 Nasofaring : Pemeriksaan Rinoskopi Posterior tidak dilakukan
 Orofaring
- Mukosa Bukal : Hiperemis (-)
- Lidah : dbn
- Uvula : edem(-), hiperemis (-)
- Palatum : Hiperemis (-)
- Arcus faring : Hiperemis (-), granulasi (-)
- Faring : Hiperemis (-),granulasi (-)
- Adenoid : dbn

D. TONSIL

v
 Tonsil Dextra Sinistra
Ukuran T1 T1
Warna Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Detritus (-) (-)
Permukaan Rata Rata
Kripte Melebar (-) Melebar (-)
 Laringofaring : Tidak dilakukan pemeriksaan

IV. USULAN PEMERIKSAAN

 Skin test
Pemeriksaan serologi sektret hidung

V. RINGKASAN
Pasien datangke poliklinik THT Rumah Sakit Islam Sultan Agung
Semarang mengeluh hidung tersumbat dan keluar cairan,keluhan seering
kambuh-kambuhan kurang lebih 1 bulan ini, pasien sering bersin-bersin
apabila hawa dingin dirasakan 3 minggu ini, dan semakin bertambah 1
minggu terakhir terutama pada pagi hari, samapi 10 kali. Pasien juga
mengeluh di hidung terasa gatal. Mata kadang samapai nerocos.
Karena kondisi tersebut pasien periksa ke poli THT untuk penanganan
lebih lanjut.
 Anamnesis
o Rhinorrehea (+)
o Hidung tersumbat (+)
o Hidung gatal (+)
o Bersin (+)
o Pemeriksaan Fisik
 Telinga : tak ada kelainan
 Hidung :
– Rhinoskopi Anterior
- Discharge : (+) (+)

vi
 - Mukosa : Pucat Pucat
- ``Konka
Hipertrofi : (+) (+)
Hiperemia : (+) (+)
Septum Deviasi : (-) (-)
Tumor : (-) (-)
Lain-lain : (-) (-)

 Tenggorokan : tak ada kelainan

VI. DIAGNOSIS BANDING:

 Rhinitis alergi
 Rhinitis vasomotor
 NARES (Non Alergic Rhinitis with Eosinophilia Syndrome)
VII. DIAGNOSIS
Rhinitis alergi

VIII. USULAN TERAPI:

 Medikamentosa
o Antihistamin
Cetirizine 10 mg 1x1
o Dekongestan
Pseudoefedrin 3x60 mg
o Kortikosteroid
Dexamethasone 2x0,5 mg
o Imunoterapi
Penyuntikan alergen penyebab
 Non medikamentosa
o Menghindari alergen penyebab
o Pembedahan jika timbul komplikasi polip maupun sinusitis
IX. EDUKASI

vii
  Minum obat secara teratur sesuai petunjuk dokter
 Apabila obat habis ataukeluhan semakin bertambah segera kontrol
 Gunakan pakaian hangat atau selimut tebal saat tidur malam hari
 Meningkatkan kondisi badan dengan asupan gizi yang cukup, olaraga serta
istirahat yang cukup
X. PROGNOSA:
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionales : dubia ad malam

viii