II.

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

1. Nama : Tn. K

2. Usia : 47 Tahun

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Pekerjaan : Supir

5. Alamat : Purbalingga

6. Tgl Periksa : 28 November 2021

7. No. RM : O2181***

8. Metode Anamnesis : Autoanamnesis dan Alloanamnesis

B. Anamnesis

A. Keluhan Utama
Suara serak
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli THT RSMS pada Senin, 28 November 2021 dengan
keluhan suara serak sejak 4 bulan yang lalu. Keluhan tidak memberat oleh pemicu
tertentu. Keluhan suara serak sedikit membaik dengan minum air hangat. Suara serak
semakin memberat selama 4 bulan tanpa ada periode sembuh/hilang. Keluhan lain
yang dirasakan pasien adalah adanya batuk yang muncul sewaktu-waktu, rasa
mengganjal di di leher, dan mendengkur saat tidur. Nyeri dan gangguan menelan (-),
rasa terbakar di leher (-), demam (-), sesak napas (-), batuk berdarah (-), mual (-),
muntah (-), hidung tersumbat (-), keluhan telinga (-)

C. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat pilek (-)

b. Riwayat benjolan di leher (-)
 c. Riwayat sakit lambung (-)
d. Riwayat penggunaan ET (-)
e. Riwayat alergi (-)
f. Riwayat sakit serupa (-)
D. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat serupa dalam keluarga (-)
b. Riwayat tumor pada keluarga (-)
c. Riwayat alergi (-)
E. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang supir bus yang sering berbicara keras ketika bekerja.
Pasien adalah seorang perokok, merokok sebanyak 1 bungkus perhari. Konsumsi
alcohol disangkal. Pasien tinggal dengan istri dan ketiga anaknya hubungan pasien
dengan keluarga pasien baik, pasien menggunakan jaminan kesehatan BPJS Non
PBI.

C. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : E4V5M6 (Compos mentis)
3. Vital sign
Tekanan Darah : 122/88mmHg
Nadi : 95 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36.3 °C
4. Antropometri
BB : 70 kg
TB : 165 cm
IMT : 25.06 (Overweight)

Status Generalis
Bentuk kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

Telinga : Lihat Status Lokalis

Hidung : Discharge (-/-), deformitas (-), inflamasi (-)
Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), karies (-)
Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-), nyeri tekan KGB (-)
Thorax
Pulmo : dinding gerak simetris, retraksi (-), taktil fremitus kanan = kiri,
sonor pada 6 lapang paru (+), SD Vesikuler +/+, RBK(-),
RBH (-), Wheezing (-),
Jantung : S1>S2, gallop (-), murmur (-)
Abdomen

Cembung, venektasi (-), BU (+) normal, timpani seluruh kuadran, nyeri tekan (-), hepar
lien tak teraba
Ekstremitas

Akral hangat, CRT < 2 detik

Status Lokalis
a. Telinga

AD AS
Aurikula Normotia, Normotia,
Eksternus Tragus pain(-),
Hiperemis (-) tragus pain (-),
Hiperemis (-)
Preaurikula Serumen
Nyeri tekan(-),(-), Serumen
Nyeri (-),(-),
tekan
discharge(-),(-)
benjolan discharge(-),
benjolan (-)
Membran Timpani Intak, (-)
edema Intak, reflek
edema (-) cahaya
reflek cahaya (+) di (+) di jam 7,
Retroaurikula jam 5,tekan (-),
Nyeri hiperemis
Nyeri tekan(-),
(-),
hiperemis(-),
benjolan (-), discharge(-),
benjolan (-)
edema (-) (-)
discharge edema (-)

Meatus Akustikus Mukosa edem (-), Mukosa edem (-),

b. Hidung

ND NS
Mukosa Hiperemis (-) Hiperemis (-)

c. Discharge - -
Konka inferior Edema (-), hieprtrofi Edema (-) hieprtrofi
(-) (-)
Septum Tidak ada deviasi Tidak ada deviasi
Massa (-) (-)
Tenggorokan

Mukosa : Lembab, hiperemis (-)

d. Kelenjar Lidah : Tremor (-), kotor (-)
getah Uvula : Deviasi (-), hiperemis (-), edema (-)
bening
Tonsil : T2/T2, hiperemis (+/+), detritus (-/-), kripte
melebar (-/-)

Faring : Hiperemis (-), post nasal drip (-), granulasi (-)

Pembengkakan (-)
e. Tes Audiologi
Tes pendengaran Kanan Kiri
Rinne + +
Weber Tidak ada lateralisasi
Scwabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa
 Kesimpulan : Fungsi pendengaran normal

D. Pemeriksaan Penunjang
Usulan Pemeriksaan Penunjang :

1. Pemeriksaaan Darah Lengkap (01/11/2021)

Hematologi Hasil Nilai N

HB 16.9 g/dl 13.2-17.3

Ht 47 % 40-52

Eri 5.52 4.40-5.90

Leu 6700 3.800-10.600

Trom 229000/uL 150.000-440.000

MCV 85,3 FL 80-100

MCH 30.6 pg/cell 26-34

MCHC 35.9% 32-38

PT 10.8 % 11,5-14,5

APTT 26.6 fL 9,4-12,4

2. Pemeriksaan nasofaringolaringoskopi serat optik lentur

 Hasil : Epiglotis tampak terfiksasi, massa pada plica vocalis comisura anterior,
pergerakan plica terganggu

3. Biopsi
E. Diagnosis
1. Diagnosis Kerja : Disfonia e.c massa glottis (T1N0M0)
2. Diagnosis Banding : Vocal nodul
F. Tatalaksana
1. Observasi
2. Tracheotomi bila ada sumbatan jalan napas
3. Kemoterapi bila hasil biopsi mengarah keganasan
4. Edukasi
a. Edukasi keluarga tentang penyakit, kondisi pasien, prognosis, dan komplikasi
penyakit
b. Edukasi keluarga tentang rencana/tatalaksana yang akan dilaksanakan
G. Prognosis
Ad Vitam : Dubia
Ad Sanationam : Dubia
Ad Functionam : Dubia Ad Malam