LONG CASE

OTITIS EXTERNA DIFUSA AKUT DEXTRA

Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, dan Tenggorok

RSUD Kabupaten Temanggung

Disusun oleh

Mega Fadhilah

NIPP : 20224010021

Pembimbing:

dr. Pramono, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK ILMU THT RSUD TEMANGGUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2023
 LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien

Nama : Nn. D
Umur : 12 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kranggan 4/5 Kranggan, Temanggung
No RM 359754

II. Anamnesis

1. Keluhan Utama

Telinga kanan nyeri disertai keluar darah

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli THT RSUD Temanggung dengan keluhan telinga kanan

terasa nyeri disertai keluar darah dari telinga kanan sejak 1 minggu SMRS.

Sebelum mengeluhkan nyeri telinga, pasien mengeluhkan telinga kanan terasa

penuh dan gatal, sehingga pasien mencoba membersihkan telinga kanan dengan

cotton bud. Saat mengorek tiba-tiba pasien merasakan nyeri dan didapatkan

telinga berdarah. Keluhan pasien tidak disertai demam, pusing berputar maupun

kehilangan keseimbangan. Pasien sebelumnya sudah berobat ke puskesmas dan

diberikan amoxilin dan chloramphenicol tetes telinga. Setelah berobat pasien

masih merasakan nyeri pada telinga kanan. Riwayat batuk pilek, nyeri

tenggorokan, hidung tersumbat disangkal.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa (-)

Riwayat penyakit bawaan (-)

Riwayat pengobatan (+) amoxilin dan chloramphenicol TT

 Riwayat alergi obat (+) amoxilin, alergi makanan (-)

Riwayat trauma kepala (-), riwayat mengorek telinga (+)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa (-)

Riwayat alergi (-), Riwayat asma (-), Riwayat kelainan bawaan (-)

Riwayat alergi obat (-), alergi makanan (-)

5. Riwayat Personal Sosial Ekonomi

Pasien merupakan pasien umum

III. Pemeriksaan Fisik

1. Status Generalis

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : CM

Vital sign :

TD :-

Suhu : 36.20C

Nadi : 78 x/menit reguler

SpO2 : 98%

Berat badan : 32.1 kg

Kepala : Normocephal, CA -/-, SI -/-

Leher : PKGB (-)

Thorax :

Inspeksi : Simetris, jejas (-)

Palpasi : NT (-), massa (-)

Perkusi : Sonor
 Auskultasi : SDV +/+, BJ 1-2 reguler, bising jantung (-)

Abdomen :

Inspeksi : Datar, distensi (-), jejas (-)

Auskultasi : BU (+)

Perkusi : Timpani

Palpasi : Supel, NT (-)

Ekstremitas :

Superior : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

Inferior : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

2. Status Lokalis

A. Telinga

Bagian telinga Auris dextra Auris sinistra

Auricula:
o Deformitas (-) (-)
o Hiperemis (+) (-)
o Edema (-) (-)
o Nyeri tekan tragus (+) (-)
o Nyeri tarik (-) (-)
aurikuler
Preauricula:

o Deformitas (-) (-)

o Hiperemis (-) (-)

(-) (-)
o Edema

Retrouricular
o Edema (-) (-)

o Hiperemis (-) (-)

o Nyeri tekan (-)

(-)
 CAE
o Serumen (+) (-)
o Edema (+) (-)
o Hiperemis (+) (-)
o Otore (-) (-)
o Darah (+) (-)
darah kering
Membran timpani

o Intak Tidak dapat (+)

dinilai
o Hiperemis (+) (-)
o Cone of light Tidak dapat (+)
dinilai

B. Hidung

Dextra Sinistra

Deformitas (-) (-)

Nyeri tekan :

Pangkal hidung (-) (-)

Pipi (-) (-)

Dahi (-) (-)

Vestibulum  Rambut (+)  Rambut (+)

 Mukosa:  Mukosa:

hiperemis (-) hiperemis (-)

 Sekret (-)  Sekret (-)

 Massa (-)  Massa (-)

 Septum deviasi (-), berada di (-), berada di

tengah tengah

Konka Inferior  Edema (-)  Edema (-)

 Hiperemis (-)  Hiperemis (-)

 Hipertrofi (-)  Hipertrofi (-)

Konka Media  Edema (-)  Edema (-)

 Hiperemis (-)  Hiperemis (-)

 Hipertrofi (-)  Hipertrofi (-)

Konka Superior  Edema (-)  Edema (-)

 Hiperemis (-)  Hiperemis (-)

 Hipertrofi (-)  Hipertrofi (-)

Meatus Inferior  Edema (-)  Edema (-)

 Hiperemis (-)  Hiperemis (-)

 Hipertrofi (-)  Hipertrofi (-)

Meatus Media  Edema (-)  Edema (-)

 Hiperemis (-)  Hiperemis (-)

 Hipertrofi (-)  Hipertrofi (-)

 Sekret (-)  Sekret (-)

Meatus Superior  Edema (-)  Edema (-)

 Hiperemis (-)  Hiperemis (-)

 Hipertrofi (-)  Hipertrofi (-)

C. Tenggorokan

Inspeksi Dextra Sinistra

 Tonsil palatina T1, hiperemis (-), T1, hiperemis (-),
kripta melebar kripta melebar (-),
(-), detritus (-) detritus (-)

Uvula Deviasi (-), Edema (-)

Faring Hiperemis (-), Edema (-), Sekret (-)

Orofaring Post nasal drip (-)

Cavum Oris Palatum Durum : Hiperemis (-), Edema (-)

Palatum Molle : Hiperemis (-), Edema (-)

Gigi geligi : Caries (-), tambalan (-)

IV. Pemeriksaan Khusus

Valsava test (-/-)

V. Pemeriksaan Penunjang

- Pemeriksaan audiometri dan timpanometri

- Foto polos mastoid posisi Schuller bilateral

VI. Diagnosis Banding

- Otitis Externa Difusa Akut

- Otitis Media Supuratif Kronis

VII. Diagnosis

Otitis Externa Difusa Akut Dextra

VIII. Diagnosis Sekunder

Serumen prop

IX. Tatalaksana

Cefixime syrup 2 x 1 cth

Methylprednisolon 4 gr 3 x 1 tab no X
 Sanmol 250 mg 3x1 tab no X

X. Edukasi

1. Menghindari air masuk ke liang telinga

2. Menjaga higenitas telinga

3. Tidak mengorek telinga menggunakan cotton bud

4. Kontrol lagi dalam waktu 1 minggu untuk observasi keadaan telinga