CASE REPORT

SINUSITIS

Disusun oleh :
Stefan Cahyadi
406171044
Pembimbing :
dr. Djoko Prasetyo Adi Nugroho, Sp. THT-KL

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Kepaniteraan Ilmu Telinga Hidung dan Tenggorokan

RSUD KMRT WONGSONEGORO KOTA SEMARANG

Periode 28 Mei – 29 Juni 2018

HALAMAN PENGESAHAN
 Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi salah satu syarat

menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di bagian Ilmu Telinga Hidung Tenggorokan

Rumah Sakit Umum Daerah Semarang periode 28 Mei – 29 Juni 2018.

Penyusun : Stefan Cahyadi (406171044)

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Universitas Tarumanagara

Bagian : Ilmu Telinga Hidung Tenggorokan

Periode : 28 Mei 2018 – 19 Juni 2018

Judul Case Report : Sinusitis

Pembimbing : dr. Djoko Prasetyo AN Sp. THT-KL

Telah diperiksa dan disetujui tanggal :

Mengetahui,

Pembimbing Kepaniteraan Ilmu Telinga Hidung Tenggorokan

dr. Djoko Prasetyo Adi Nugroho, Sp. THT-KL

LAPORAN KASUS SINUSITIS
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS
Nama : An. YSPW
Umur : 16 tahun
Tanggal lahir : 6 May 2002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Kristen
Tanggal dirawat : 27 Juni 2018
Ruangan : Nakula 1 ( kamar 4.8 )

II. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis dan alonanamnesis pada tanggal 29 September 2018 jam
09.00 WIB.
III. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh nyeri rahang kanan sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu.

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengeluh nyeri rahang kanan terutama saat membuka mulut. Pasien juga
mengeluh pilek yang tidak kunjung sembuh sejak kurang lebih 5 tahun yang lalu.
Pilek dirasakan terutama saat malam hari. Pilek mereda bila diberikan obat tetapi
kambuh kembali jika obat habis. Sekret berwarna putih, bening, kental dan tidak
berbau atau berdarah. Pasien juga mengeluh hidung sering tersumbat. Pasien juga
sering mengeluh pusing seperti tertusuk-tusuk dan kepala terasa berat. Pasien juga
tidak merasakan ada cairan mengalir dari belakang hidung ke tenggorokan.

V. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat hipertensi (-)
Riwayat Diabetes Mellitus (-)
Riwayat penyakit Tuberkulosis (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat trauma (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat operasi (+): Adenotonsilektomi
VI. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada keluarga pasien yang menderita gejala yang sama. Tidak ada riwayat
penyakit asma dalam keluarga.
VII. RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien minum obat warung untuk keluhan pileknya tetapi tidak kunjung sembuh.
VIII. RIWAYAT KEBIASAAN
 Pasien sering rutin olahraga, merokok (-), minum alkohol (-), pasien mengaku sering
menjaga kebersihan oralnya dengan sikat gigi setiap habis mandi.

IX. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS
a) KESADARAN : Compos mentis, tampak sakit sedang
b) TANDA VITAL
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 84x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5˚C
c) KEPALA:
Normocephali, distribusi rambut hitam merata, tidak mudah dicabut.
d) MATA :
Konjungtiva anemis (- /-), Sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung(-/-), refleks
cahaya tidak langsung (-/-), pupil isokor (+/+)
e) HIDUNG :
Nyeri tekan sinus (+), nyeri ketok sinus (-), deviasi septum (-), mukosa hiperemis
(+/+), sekret (+/+), hipertrofi konka (+/+)
f) TELINGA :
Normotia, nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik auricula (-/-), nyeri ketok mastoid (-/-),
serumen (-/-), membrane timpani intak (+/+), refleks cahaya (+/+), perforasi atic/pars
tensa (-/-)
g) MULUT :
Sianosis (-), mukosa hiperemis (-), T0-T0, uvula di tengah, arcus faring simetris.
h) LEHER :
Trakea lurus di tengah, pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-).
i) JANTUNG:
BJI - BJII normal, regular, murmur (-), gallop (–).
j) PARU :
Suara nafas vesikuler kanan kiri, ronchi (-/-) pada kedua apex paru, wheezing (-/-)
k) ABDOMEN :
Datar, supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), udema (-), hepar dan lien tidak
teraba membesar, ginjal tidak teraba
l) EKSTREMITAS :
Akral hangat, motorik normal, udema (-)

B. STATUS LOKALIS THT :

 i. TELINGA
Kanan Kiri
Daun telinga Normotia Normotia
Retroaurikular Nyeri tekan (- Nyeri tekan (-
) , Sikatriks (-), fistel (-), ) , Sikatriks (-) fistel (-),
Abses (-) Abses (-)
Liang telinga Tidak penuh serumen Tidak penuh serumen
Mukosa Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Sekret (-) (-)
Serumen (+) (+)
Membran timpani Intak Intak
Reflex cahaya (+) Reflex cahaya (+)
Nyeri tarik telinga (-) (-)
Nyeri tekan tragus (-) (-)

ii. HIDUNG :
Kanan Kiri
Deformitas (-) (-)
Nyeri tekan :
- Pangkal hidung (+) (+)
- Pipi (+) (+)
- Dahi (-) (-)
Krepitasi (-) (-)
Vestibulum  Lapang  Lapang
 Rambut (+)  Rambut (+)
 Mukosa:Hiperemis (+)  Mukosa :Hiperemis (+)
 Sekret (+)  Sekret (+)
 Massa (-)  Massa (-)
Septum deviasi  (-)  (-)
Dasar hidung  Sekret (-)  Sekret (-)
 Krusta (-)  Krusta (-)
Konka inferior  Oedem (+)  Oedem (+)
 Hiperemis (+)  Hiperemis (+)
Konka media  Oedem (+)  Oedem (+)
 Hiperemis (+)  Hiperemis (+)
 Sekret (+)  Sekret (+)
Meatus media Sukar dinilai karena konka Sukar dinilai karena konka
media oedem dan hiperemis media oedem dan hiperemis
 iii. TENGGOROKAN
Arkus faring Simetris, massa (-)
Pilar anterior Simetris
Uvula Ukuran dan bentuk normal, letak lurus di tengah
Dinding faring Granula (-), cobble stone appearance (-)
Mukosa faring Hiperemis (-), post nasal drip (-) ,
massa (-), Pseudomembran (-), granul (-) , bercak-bercak putih (-)
Tonsil T0 – T0
Gigi geligi Lengkap, Caries gigi (-)
KGB regional KGB tidak teraba membesar
Palatum Durum Simetris, massa (-)
Palatum Mole Simetris, massa (-), bercak-bercak keputihan (-)

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium:
(a) Pemeriksaan darah lengkap
Nilai Nilai normal Keterangan
Haemoglobin 14,7 g/dl 11,0-15,0 g/dl Normal
Hematokrit 43,7% 40-55% Normal
Leukosit 5.8/µL 3,8-10,6/µL Normal
Trombosit 270/µL 150-400/ µL Normal
Masa Perdarahan 1 min 30 sec 2-7 Rendah
(BT)
Masa Pembekuan 8 min 30 sec 4-10 Normal
(CT)

(b) Pemeriksaan kimia darah

Nilai Nilai normal Keterangan
Gula Darah Sewaktu 105 mg/dl 70-115 mg/dl Normal

c) Pemeriksaan Imunologi
Nilai
HbsAg kualitatif Negatif

PEMERIKSAAN MSCT SCAN :

- Tampak kesuraman pada sinus etmoid kanan kiri
- tampak polip pada dinding sinus maxillaris kanan, ukuran 1,3x1,6cm, pada dinding
anterior ukuran sekitar 1,4x1,9cm
- tampak penebalan sebagian dinding anterior dan lateral sinus frontalis kanan
- tampak penebalan sebagian dinding sinus maxillaris kiri
- tampak deviasi septum nasi ke kanan
- tampak penebalan konka nasi dan penebalan dinding kavum nasi sebelah kiri
- tak tampak penumatisasi konka nasi
- osteomeatal komplek tampak obliterasi
- tak tampak sel Haller dan onodi
- jarak lamina cribrosa dan atap ethmoid sesuai KEROS 2
- Nervus optikus menyilang diatas sinus sphenoid (tipe 1)
Kesan:
- kesuraman pada sinus Ethmoid kanan kiri --> etmoiditis duplex
- polip pada dinding lateral sinus maxillaris kanan ukuran sekitar 1,3x1,6cm,
pada dinding anterior ukuran sekitar 1,4x1,9cm
- penebalan sebagian dinding anterior dan lateral sinus frontalis kanan -->
sinusitis forntalis kanan
- penebalan sebagian dinding sinus maxillaris kiri --> sinusitis maxillaris kiri
(minimal)
- deviasi septum nasi ke kanan
-penebalan konka nasi dan penebalan dinding kavum nasi kanan kiri

XII. RESUME
Telah diperiksa seorang pasien an. YSPW berusia 16 tahun datang ke poli THT
dengan keluhan nyeri rahang sebelah kanan sejak 2 minggu yang lalu. Pasien
mengeluh nyeri rahang kanan terutama saat membuka mulut. Pasien juga mengeluh
pilek yang tidak kunjung sembuh sejak kurang lebih 5 tahun yang lalu. Pilek
dirasakan terutama saat malam hari. Pilek mereda bila diberikan obat tetapi kambuh
kembali jika obat habis. Sekret berwarna putih, bening, kental dan tidak berbau atau
berdarah. Pasien juga mengeluh hidung sering tersumbat. Pasien juga sering
mengeluh pusing seperti tertusuk-tusuk dan kepala terasa berat.
Riwayat operasi Adenotonsilektomi 6 bulan yang lalu.
Pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan pada sinus, konka nasi hipertrofi dan
mukosa hiperemis
Pemeriksaan penunjang (MSCT Scan): Etmoiditis Duplex, Sinusitis frontalis kanan,
sinusitis maxillaris kiri, deviasi septum nasi ke kanan, polip pada dinding lateral sinus
maxillaris kanan

XII. DIAGNOSIS KERJA :

1. Etmoiditis dupleks
2. Sinusitis Maxillaris Sinistra
3. Sinusitis Frontalis Dextra
XIII. DIAGNOSIS BANDING
1. Rhinitis Hipertrofi
XIV. RENCANA TINDAKAN
Pro FESS ( Fungsional Endoscopy Sinus Surgery) Dextra Sinistra

XV. PROGNOSIS
Ad Vitam : Bonam
Ad Fungsionam : Bonam
Ad Sanationam : Bonam