BAGIAN IKM–IKK LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN Maret 2021

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

CORONA VIRUS DISEASE 2019

(COVID-19)

Disusun Oleh:

Firmawati. AR

11120192099

Pembimbing

dr. Rezky Putri Indarwati, M.Kes

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN IKM–IKK

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MAKASSAR

2021
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, segala puji bagi Allah Subhanahu wa Ta’ala atas segala

rahmat dan karuniaNya sehingga penulis dapat menyelesaikan studi kasus ini
sebagai salah satu tugas kepaniteraan klinik pada Bagian Ilmu Kesehatan
Masyarakat dan Kedokteran Keluarga Fakultas Kedokteran Universitas Muslim
Indonesia.

Dalam studi kasus ini penulis melakukan pembahasan mengenai

“COVID-19”. Kami sangat menyadari bahwa penulisan studi kasus ini belum
mencapai sebuah kesempurnaan. Oleh karena itu, kami dengan penuh harap
beberapa saran dan kritik saudara saudari yang dapat memperbaiki penulisan
studi kasus-studi kasus selanjutnya. Baik yang kami tulis sendiri atau orang lain.

Akhir kata, semoga penulisan ini dapat memberikan sumbangsih bagi keilmuan
baik bagi diri sendiri, institusi terkait, dan masyarakat umum.

Makassar, Maret 2021

Penulis
 BAB I
LAPORAN KASUS

1.1. Identitas Pasien

Nama :Ny. X
Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :-
Pekerjaan :-
Pendidikan :-
Agama :-
Status Perkawinan: -
Suku :-
Tanggal Periksa : -

1.2. Anamnesis
1) Keluhan Utama : Sulit menelan, batuk, dan sesak.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang wanita berusia 41 tahun datang ke rumah sakit
K.R.M.T Wonsonegoro semaran dengan keluhan utama sulit
menelan, batuk – batuk , dan nafas pendek sejak 3 hari yag
lalu. Paqsien mengaku telah melakukan perjalanan keluar
kota selama 4 minggu sebelumnya ( Surabaya-bali-bandung)
dan kembali ke rumah hari ini.
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat serupa dalam keluarga dan tidak ada
kontak sebelumnya dengan pasien covid-19.
5) Riwayat Kebiasaan
Tidak dilampirkan dalam jurnal
 6) Riwayat Sosial Ekonomi
Tidak dilampirkan dalam jurnal
7) Riwayat Gizi
Makan 3 kali sehari dengan nasi, sayur, lauk pauk, buah dan
minum air putih. Kesan gizi baik.

1.3. Anamnesis Sistem

1) Kulit : kelainan kulit sekitar bibir (-), gatal (-), nyeri (-).
2) Kepala : sakit kepala (-), pusing (-), rambut rontok (-),
luka pada kepala (-), benjolan/borok di kepala
(-)
3) Mata : pandangan mata berkunang-kunang (-/-),
penglihatan kabur (-/-), ketajaman penglihatan
dalam batas normal
4) Hidung : tersumbat (-/-), mimisan (-/-)
5) Telinga : pendengaran berkurang (-/-), berdengung (-/-),
keluar cairan (-/-)
6) Mulut : sariawan (-), mulut kering (-), lidah terasa
pahit (-).
7) Tenggorokan: sakit menelan (+), serak (-)
8) Pernafasan : sesak nafas (+), batuk (+), mengi (-)
9) Kadiovaskuler : berdebar-debar (-), nyeri dada (-), ampeg (-)
10) Gastrointestinal: mual (-), muntah (-), BAB (-), nafsu makan
menurun (-), nyeri perut (-).
11) Genitourinaria : BAK lancar, warna dan jumlah dalam batas
normal.
12) Neurologik : kejang (-), lumpuh (-), kesemutan dan rasa
tebal pada kedua kaki (-)
13) Psikiatri : emosi stabil, mudah marah (-)
14)Muskuloskeletal: kaku sendi (-), nyeri/linu-linu pada lutut
kanan-kiri (-), nyeri otot (-)
 15) Ekstremitas :
a) Atas kanan : bengkak (-), sakit (-), luka (-)
b) Atas kiri : bengkak (-), sakit (-), luka (-)
c) Bawah kanan : bengkak (-), sakit (-) luka (-)
d) Bawah kiri : bengkak (-), sakit (-), luka (-)
1.4. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum : Sakit sedang
Derajat kesadaran : compos mentis, GCS 4-5-6
Status gizi : gizi baik
2) Kulit
Sawo matang, kelembaban baik, turgor (< 2 detik).
3) Kepala
Bentuk kepala mesocephal, luka (-), rambut tidak mudah
dicabut, keriput (-), macula (-), papula (-), nodula (-).
4) Mata
Mata cowong (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor (+/+), reflek cahaya (+/+), tanda radang (-/-).
5) Hidung
Pernapasan cuping hidung (-/-), sekret(-/-), epistaksis (-/-),
deformitas hidung(-/-), hiperpigmentasi(-/-).
6) Mulut
Bibir pucat(-), bibir kering(-), lidah kotor (-), papil lidah atrofi
(-), tepi lidah hiperemi (-), gusi berdarah (-), sariawan (-),
vesikel (-) di sekitar bibir.
7) Telinga
Nyeri tekan mastoid (-/-), sekret (-/-), pendengaran berkurang
(-/-), cuping telinga dalam batas normal.
8) Tenggorokan
Tonsil membesar (-/-), hiperemi faring(-/-).
9) Leher
JVP meningkat (-). Trakea di tengah, pembesaran KGB (-),
pembesaran kelenjar tiroid (-), lesi pada kulit (-).
10)Toraks
Normochest, simetris, pernapasan thorakoabdominal, retraksi
(-), spider navi (-), pulsasi intrasternalis (-), sela iga melebar (-).
 Cor
Inspeksi : iktus kordis tak tampak
Palpasi : iktus kordis tak kuat angkat
Perkusi :
batas kiri atas : ICS II parastrenalis line sinistra
batas kanan atas: ICS II parasternalis line dextra
batas kiri bawah : ICS V midclavicularis line sinistra
batas kanan bawah: ICS IV parastrenalis line dextra
pinggang jantung: ICS II parastrenalis line sinistra
(kesan jantung tidak melebar)
Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-).
 Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan
dada kiri
Palpasi : fremitus raba kanan sama dengan kiri
Perkusi :
Sonor Sonor
Sonor sonor
Sonor Sonor

Auskultasi : vesikuler
+ +
+ +
+ +

suara tambahan: Tidak ronkhi, Tidak wheezing

11)Abdomen
Inspeksi :soefl, flat, dinding perut sejajar dengan dinding
dada.
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : meteorismus (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien
tidak teraba.
Perkusi : timpani
12)Ekstremitas
 Palmar eritema (-/-)
 Akral dingin Edem Ulkus

- -
- -
13)Sistem genitalia
Tidak diperiksa.
14)Pemeriksaan neurologik
Kesadaran : GCS 4-5-6
Fungsi Luhur : dalam batas normal
15)Pemeriksaan psikiatrik
Penampilan :perawatan diri baik
Kesadaran : kualitatif tidak berubah; kuantitatif compos mentis
Afek : appropriate
Psikomotor : normoaktif
Proses Pikir :bentuk: realistis; isi: waham (-), halusinasi (-),
ilusi (-); arus: koheren; insight: baik.
1.5. Pemeriksaan Tanda vital dan penunjang ( Laboratorium dan
radiologi )
1.6. Resume
Seorang wanita berusia 41 tahun datang ke rumah sakit K.R.M.T
Wonsonegoro semaran dengan keluhan utama sulit menelan, batuk –
batuk , dan nafas pendek sejak 3 hari yag lalu. Paqsien mengaku telah
melakukan perjalanan keluar kota selama 4 minggu sebelumnya
( Surabaya-bali-bandung) dan kemabli ke rumah hari ini.
Pada pemeriksaan tanda-tanda vital ditemukan tekanan darah 120/80
mmHg, nadi 78 x/menit, regular. Respirasi 24 x/menit, suhu 37°C. Pada
pemeriksaan penunjang ditemukan pemeriksaan darah lengkap
Leukositosis pada hari ke-7 dan ke-9, Trombositosis pada hari ke-5, ke-7,
dan ke-9. Peningkatan neutrofil pada ahri ke-5 dan ke-9, peningkatan AST
59 U / L pada hari ke-12, rT-PCR sputum tenggorokkan positif covid-19,
dan X-ray thoraks menunjukkan bronchopneumonia.

1.7 DIAGNOSA HOLISTIK

1. Aspek Personal
 Keluhan Utama : Sulit menelan, batuk – batuk, dan
nafas pendek
 Harapan : segera sembuh
 Kekhawatiran : khawatir semakin parah
 Persepsi : pasien peduli terhadap penyakitnya
 2. Aspek Klinis
Ny.41 tahun, datang dengan keluhan sulit menelan, batuk batuk
dan nafas pendek sehingga diagnosis kerja COVID-19
3. Aspek Risiko Internal
 Kelelahan
4. Aspek Risiko Eksternal
 Tidak ada riwayat terpapar dengan orang yang merupakan
pasien COVID-19
5. Aspek Fungsional
Skor 2 = mampu melakukan pekerjaan sehari-hari di dalam dan
di luar rumah. Mulai mengurangi aktivitas pekerjaan.

1.8. PENATALAKSANAAN
1. Nonmedikamentosa
a. Edukasi
Edukasi terhadap pasien dan keluarga mengenai :
- Perjalanan penyakit COVID-19
- Komplikasi dari COVID-19
- Intervensi farmakologi dan non-farmakologi.
b. Diet adekuat
c. Cukup istirahat
Penderita sebaiknya tidur yang cukup 6-8 jam setiap harinya
dan tidak memaksakan diri dalam melakukan aktivitas sehari-
hari.
d. Mengurangi stress dan beban pikiran
2. Medikamentosa
 terapi oksigen dengan masker non-re-breather (NRBM)
 ventilasi non-invasif
 Antibiotik spectrum luas ( azitromicin 1x500 mg )
 Oseltamivir 2 x 75 mg
1.9. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam.

1.10.IDENTIFIKASI FUNGSI KELUARGA

Fungsi Holistik
1. Diagnosis dari segi biologis
Pasien, Ny. X (59 tahun) adalah seorang istri yang memiliki
seorang suami, saat ini sebagai masyarakat biasa dan
tinggal bersama keluarganya
2. Diagnosis dari segi psikologis
Hubungan dengan keluarga baik, ada komunikasi yang baik
antar anggota keluarga, tidak ada masalah dalam keluarga.
Sering berkumpul dengan keluarga. Saling mencurahkan
kasih sayang antara anggota keluarga.
3. Diagnosis dari segi sosial
Hubungan dengan masyarakat baik, aktif mengikuti kegiatan
di lingkungan rumah, misalnya pengajian seminggu sekali.

Fungsi Fisiologis (APGAR)

1. Adaptation
Kemampuan anggota keluarga tersebut beradaptasi dengan
anggota keluarga yang lain, serta penerimaan, dukungan
dan saran dari anggota keluarga yang lain.
2. Partnership
Menggambarkan komunikasi, saling membagi, saling
mengisi antara anggota keluarga dalam segala masalah
yang dialami oleh keluarga tersebut.
3. Growth
 Menggambarkan dukungan keluarga terhadap hal-hal baru
yang dilakukan anggota keluarga tersebut.
4. Affection
Menggambarkan hubungan kasih dan interaksi antar
anggota keluarga.
5. Resolve
Menggambarkan kepuasan anggota keluarga tentang
kebersamaan dan waktu yang dihabiskan bersama anggota
keluarga yang lain.

Nilai APGAR Keluarga Ny. X

APGAR terhadap Keluarga Tn. Ny.
X X
A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke 2 2
keluarga saya bila saya menghadapi
masalah
P Saya puas dengan cara keluarga saya 2 2
membahas dan membagi masalah dengan
saya
G Saya puas dengan cara keluarga saya 2 2
menerima dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan kegiatan baru atau arah
hidup yang baru.
A Saya puas dengan cara keluarga saya 2 2
mengekspresikan kasih sayangnya dan
merespon emosi saya seperti kemarahan,
perhatian, dll.
R Saya puas dengan cara keluarga saya dan 2 2
saya membagi waktu bersama-sama
SKOR 10 10
Keterangan:
 Hampir selalu : 2 poin
 Kadang – kadang : 1 poin
 Hampir tak pernah : 0 poin
Total APGAR score: 10+10+10=30/3=10
Kesimpulan: Fungsi fisiologis keluarga baik
 BAB II
PENUTUP

2.1 KESIMPULAN
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) adalah penyakit menular
yang disebabkan oleh Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2
(SARS-CoV-2)
Ny.X datang ke Rumah sakit dengan keluhan sulit menelan, batuk-
batuk dan nafas pendek. Diagnosa holistik kasus Ny.X sebagai berikut:
1. Aspek Personal
 Keluhan Utama : sulit menelan, batuk-batuk dan nafas
pendek
 Harapan : segera sembuh
 Kekhawatiran : khawatir semakin parah
 Persepsi : pasien peduli terhadap penyakitnya
2. Aspek Klinis
Ny.41 tahun, datang dengan keluhan sulit menelan, batuk batuk
dan nafas pendek sehingga diagnosis kerja COVID-19
3. Aspek Risiko Internal
 Kelelahan
4. Aspek Risiko Eksternal
Tidak riwayat pasien terpapar dengan tetangga yang merupakan
pasien COVID-19
5. Aspek Fungsional
Skor 2 = mampu melakukan pekerjaan sehari-hari di dalam dan
di luar rumah. Mulai mengurangi aktivitas pekerjaan
2.2. SARAN KOMPREHENSIF
1. Promotif
 Konseling terhadap keluarga tentang pengetahuan penyakit
COVID-19, perjalanan penyakit, dan komplikasinya.
 Edukasi kepada keluarga tentang perilaku hidup bersih dan
sehat, serta menjaga kebersihan lingkungan.
2. Preventif
 Edukasi pasien untuk selalu menggunakan masker, istirahat
yang cukup, mencuci tangan dengan menggunakan air
mengalir dan sabun atau handsanitizer.
 Edukasi kepada pasien untuk berperilaku hidup bersih dan
sehat, serta menjaga kebersihan lingkungan.
3. Kuratif
 Pemberian terapi farmakologi dan non-farmakologi.
 Menjelaskan kepada pasien tentang penggunaan obat-
obatnya.
4. Rehabilitatif
 Pasien disarankan istirahat cukup dan makan makanan
bergizi serta membatasi aktivitas untuk pemulihan dan
meningkatkan daya tahan tubuh.
 Pasien disarankan untuk mengikuti saran dan nasihat dokter.