CASE

Tn. S ( 63 tahun)
DPJP : dr. Boni, Sp.B

Pembimbing : dr. Sutanto, Sp.B

Oleh : Latisha Lubianca
Identitas
 Nama : Tn. S
 Usia : 63 tahun
 Alamat : Luar Batang
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Status Pernikahan : Sudah menikah, punya 8 anak
 Pendidikan : SMA
 Agama : Islam
 Tanggal Masuk : 25 April 2018
 Tanggal Periksa : 25 April 2018
Anamnesis
 Keluhan Utama :
Benjolan pada kantung kemaluan kanan sejak 2 bulan SMRS

 Keluhan Tambahan :
-
Anamnesis
RPS
 Pasien datang ke poli RSAJ dengan keluhan benjolan pada
kantung kemaluan kanan sejak 2 bulan SMRS
 Benjolan :
 Muncul tiba-tiba saat pasien naik tangga
 Nyeri (-)
 Awalnya kecil (telur ayam), hilang timbul membesar (bola
tenis), menetap (tidak dapat masuk kembali)
 Gangguan BAB dan BAK, demam, mual muntah, batuk
kronis, disangkal
Anamnesis
RPD
 Pasien memiliki keluhan serupa sejak tahun 2003, yaitu benjolan
pada selangkangan kanan dan kiri
 Benjolan :
 Awalnya sebesar kelereng, membesar sampai sebesar bola
tenis, nyeri (-)
 Riwayat operasi tahun 2017 (2x)
 4 bulan setelah operasi, benjolan muncul kembali pada kantung
kemaluan kiri  operasi pada Maret 2018
 Hipertensi sejak tahun 2017, tidak rutin minum obat
 DM (-)
 Alergi (-)
Anamnesis

RPK
 Riwayat keluhan serupa (-)
 HT (-)
 DM (-)
 Asma (-)
 Alergi (-)
 Riwayat keganasan (-)
Anamnesis
Riwayat Kebiasaan
 Pasien sudah tidak merokok sejak tahun 2010
 Pasien bekerja sebagai tukang kayu dan sering mengangkat
kayu tahun 2001-2003
 Pasien sehari-hari sering naik turun tangga dirumah

Riwayat Pengobatan
 Pasien mengonsumsi obat hipertensi secara tidak teratur,
namun pasien lupa nama obatnya
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum : Sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 GCS : E4V5M6
 Tanda tanda vital :
 TD :150/90 mmHg
 HR : 64x/menit, kuat dan teratur
 RR : 20x/menit
 Suhu : 36,3°C
 Status gizi :
 Berat Badan : 65 kg
 Tinggi Badan : 160 cm
 BMI : 25.39 kg/m2
Pemeriksaan Fisik
 Kepala : normocephali, deformitas (-)
 Wajah : deformitas (-), simetris
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- , pupil
bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+
 Hidung : deviasi septum (-), sekret -/-
 Telinga: simetris, sekret -/-
 Mulut : mukosa oral basah, hiperemis (-)
 Leher : trakea di tengah, pembesaran KGB (-)
Pemeriksaan Fisik
 Paru
 I = gerak napas simetris
 P = gerak napas teraba simetris, fremitus taktil kanan = kiri
 P = sonor +/+
 A = vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

 Jantung
 I = Ictus cordis tidak terlihat
 P = Ictus cordis tidak teraba
 P = Batas atas : ICS III linea parasternal sinistra

Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra

Batas kanan : ICS IV linea midsternalis
 A = BJ I & II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
 I = tampak datar, sikatriks (+)
 A = BU (+) 6 x / menit
 P = supel, nyeri tekan (-)
 P = timpani seluruh regio

cicatrix

 Ekstremitas
 Akral hangat, CRT< 2 detik, edema -/-/-/-, refleks
fisiologis (++/++/++/++), refleks patologis (-/-/-/-)
 Genitalia eksterna :
 Penis : meatus uretra normal, lesi (-), inflamasi (-)
 Skrotum :
 Inspeksi : tampak asimetris, eritema (-)
 Palpasi : teraba masa berukuran 10 x 11 cm, konsistensi
kenyal, permukaan licin, tidak dapat dimasukkan kembali
dengan tangan, nyeri tekan (-)
 Auskultasi : Bising usus (+)

 Tes transluminasi (–)

Status Lokalis
 a/r scrotum dextra tampak benjolan dengan ukuran ±10 x 11 cm,
teraba kenyal, permukaan licin, warna sama dengan sekitarnya,
nyeri tekan (-), tanda inflamasi (-)
EKG
Darah Rutin Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 14,9 12,0-15,8 g/dL
Hematokrit 43 35,4-44,4 %
Leukosit 8,4 3,54-9,06 ribu/μL
Eritrosit 5,17 4,0-5,2 juta/μL
Trombosit 255 165-415 ribu/μL
MCV 83,6 79-93,3 fL
MCH 28,8 26,7-31,9 pg
MCHC 34,5 32,3-35,9 g/dL
Masa 2 1-3 menit
pendarahan
(BT)
Masa 4 3-6 menit
Pembekuan
(CT)
Kimia Klinik
Gula Darah 72 60-140 mg/dL
Sewaktu
Fungsi Ginjal
Ureum 23 17,1-49,2 mg/dL
Kreatinin 1,0 0,6-1,1 mg/dL
eGFR 80,21 >60 mL/menit

Fungsi Hati
SGOT 35 0-37 U/l
SGPT 44 0-40 U/I
Albumin 4,95 3,5-5,5 gram/dl
Ro Thorax
 Dalam batas normal
Resume
 Laki-laki, 63 tahun, datang dengan keluhan benjolan pada kantung
kemaluan kanan sejak 2 bulan SMRS
 Benjolan membesar, tidak dapat dimasukkan dengan tangan, dan
tidak nyeri.
 Keluhan demam, mual muntah, gangguan BAB dan BAK, dan batuk
kronis disangkal
 Pasien memiliki riwayat operasi hernia inguinalis dextra-sinistra
pada tahun 2017 dan operasi hernia scrotalis sinistra pada tahun 2018
 Pasien memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol
 2001-2003 pasien bekerja sebagai tukang kayu, pasien sering naik
turun tangga dirumahnya
 TD 150/90 mmHg, HR 64x/menit, kuat dan, RR 20x/menit, suhu
36,3°C
 Genitalia eksterna :
 Skrotum :
 Inspeksi : tampak asimetris, eritema (-)
 Palpasi : teraba masa berukuran 10 x 11 cm, konsistensi
kenyal, permukaan licin, tidak dapat dimasukkan kembali
dengan tangan, nyeri tekan (-)
 Auskultasi : Bising usus (+)
 Tes transluminasi (–)
 a/r scrotum dextra tampak benjolan dengan ukuran ±10 x 11
cm, teraba kenyal, permukaan licin, warna sama dengan
sekitarnya, nyeri tekan (-), tanda inflamasi (-)
Diagnosis kerja

 Hernia scrotalis dextra irreponible

 Hipertensi grade I
Diagnosis banding
 Hidrokel
 Tata Laksana

DPJP DM
Pro op hernioraphy Pro op hernioraphy
Konsul anestesi IVFD RL 2500 cc/24 jam, 35 tpm
Konsul penyakit dalam Puasa 6 jam sebelum operasi
IVFD RL 2000 cc/ 24 jam Alprazolam 0.5 mg malam sebelum
operasi
Ceftriaxone 2 gr IV
Cefazoline 1 x 2 gr IV
 Follow Up (26/4/18) HR2
S O A P

Tidak ada TD : 150/100 Laku-laki, usia Pro op hernioraphy jam

keluhan HR : 64x/menit 63 tahun, HR2 12:00
RR : 22x/menit Pro hernioraphy
Suhu : 36.5oC a/i hernia IVFD RL 2000 cc/24 jam,
scrotalis dextra 20 tpm
Makan 3 x , minum 1L irreponible
BAB 3 x kemarin, BAK lancar tidak ada Sebelum ke IKO :
gangguan Ceftriaxone 2 gr IV

PF Genitalia : pada scrotum dextra Cukur dekat pubis

terdapat benjolan dengan ukuran 10 x 11
cm, konsistensi kenyal, permukaan licin,
warna sama dengan sekitarnya,

BU (+)

SL:
a/r scrotum dextra, terdapat benjolan
dengan ukuran 10 x 11 cm, batas tidak
tegas,,konsistensi kenyal, permukaan
licin, warna sama dengan sekitarnya
Follow Up (Laporan Operasi – 26/4/18)
 Waktu operasi : 13.00 – 16.30
 Durasi operasi : 3 jam 30 menit
 Diagnosa pre-operasi : Hernia scrotalis dextra irreponible
 Nama prosedur : Hernioraphy
 Diagnosa post-operasi: Hernia scrotalis dextra irreponible
 Follow Up (27/4/18) HR3 POD1
S O A P
Nyeri luka post TD : 130/80 Laki-laki, usia 63 IVFD RL 1500 cc/24 jam
op minimal VAS HR : 80x/menit tahun, HR3
1-2 RR : 16x/menit Post hernioraphy a/i Ceftriaxone 2x 1 g IV
Suhu : 36.7oC hernia scrotalis
Pasien bisa tidur dextra irreponible Selang seling / 4 jam :
Mual (-) Makan : 1 x jam 23:00 POD1 dan hipertensi Ketorolac 3 x 30 mg IV
Muntah (+) 1x Minum : 500 ml grade I
semalam jam BAK : on catheter, kuning PCT 3 x 1g IV
22:00 jernih
BAB : (-) 2 hari Ranitidine 2 x 50 mg IV

Input : 1100cc Asam tranexamat 3 x 500

Output : 1580cc mg IV
Balance : -480cc
IWL : 1080cc/24 jam Bladder training mulai
besok pagi
PF : BU +, 5x/menit
Di atas luka operasi
a/r iliaca dextra, terdapat luka ditindih bantal pasir 1 kg
post op tertutup kasa, selama 12 jam
rembesan (-)
 Follow Up (28/4/18) HR4 POD2
S O A P
Nyeri luka post TD : 140/90 Laki-laki, usia 63 Mobilisasi jalan
op (+) VAS 1-2 HR : 85x/menit tahun, HR4
RR : 20x/menit Post hernioraphy a/i Ceftriaxone 1 x 2 gr iv
tidur (+) Suhu : 36.7oC hernia scrotalis
dextra irreponible Ranitidin 2 x 50 mg IV
Mual muntah (-) Makan : 3x habis POD II dan
Minum : 1000ml hipertensi grade I Lactulax syr 3 x 15 ml
Mobilisasi aktif, BAK : >7x, SKJ
bisa berjalan BAB : (-) 3 hari
sendiri
Sudah tidak pakai kateter

PF : BU +, 7 x / menit

a/r iliaca dextra, terdapat

luka post op tertutup kasa,
rembesan (-)
 Follow Up (29/4/18) HR5 POD3
S O A P
Nyeri luka post TD : 160/110 Laki-laki, usia 63 Vasofix pertahankan
op (+) VAS 1-2 HR : 78 x/menit tahun, HR 5
RR : 20x/menit Post hernioraphy a/i Ceftriaxone 1 x 2 gr iv
tidur (+) Suhu : 36.8oC hernia scrotalis
dextra irreponible Ranitidin 2 x 50 mg IV
Mual (+) Makan : 3x habis POD III dan
muntah (-) Minum : 1300ml hipertensi grade I Patrol 3 x 1 tab

Mobilisasi aktif, BAK : >7x, SKJ Lactulax syrup 3 x 15 ml

bisa berjalan BAB : (-) 4 hari
sendiri Mobilisasi jalan
PF : BU +, 5 x / menit

a/r iliaca dextra, terdapat

luka post op tertutup kasa,
rembesan (-)
 Follow Up (30/4/18) HR6 POD4
S O A P
Nyeri luka post TD : 140/90 Laki-laki, usia 63 Pasien boleh pulang
op (+) VAS 1-2 HR : 70 x/menit tahun, HR 6
RR : 16 x/menit Post hernioraphy a/i Obat pulang :
tidur (+) Suhu : 36,5oC hernia scrotalis -Cefixime 2 x 200 mg
dextra irreponible -Patrol 3 x 1
Mual berkurang Makan : 3x habis POD IV dan
muntah (-) Minum : 1200ml hipertensi grade I

Mobilisasi aktif, BAK : >7x, SKJ

bisa berjalan BAB : 4 x
sendiri
PF : BU +, 6 x / menit

a/r iliaca dextra, terdapat

luka post op tertutup kasa,
rembesan (-)
Tinjauan Pustaka
Definisi Hernia
• Hernia adalah protrusi atau penonjolan isi dari suatu
rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding
rongga tersebut
Klasifikasi Hernia

Waktu
terjadinya Letak Sifat Arah

Hernia
Kongenital femoralis Reponibel Eksterna

Hernia
inguinalis Ireponibel
Akuisita • Akreta Interna
Hernia • Inkarserata
• Strangulata
umbilikalis

Hernia
diafragmatik

Hernia
insisionalis
Anatomi Dinding
Abdomen
Hernia inguinalis
• Protrusi isi abdomen melalui
dinding abdomen yang lemah
di anulus kanalis inguinalis /
trigonum Hasselbach yang
berlokasi di atas ligamentum
inguinal

• 2 macam : HIL dan HIM

Hernia Inguinalis Lateralis (Indirek)

• Protrusi melalui annulus

kanalis inguinalis
• Disebut lateral 
menonjol di lateral
pembuluh epigastrika
inferior
• Disebut indirek  keluar
melalui anulus kanalis
inguinalis
• Herniasi dapat berlanjut
sampai skrotum  skrotal
hernia
Hernia inguinalis Medialis (direk)

• Protrusi melalui
trigonum Hasselbach
• Disebut medialis 
menonjol di medial
pembuluh epigastrika
inferior
• Disebut direk  keluar
secara direct/langsung
ke dinding abdomen
Epidemiologi Hernia Inguinalis

• 75%  hernia inguinalis

• Laki-laki > perempuan
• HIL (indirek) : HIM (direk) = 2:1
• Insiden strangulata lebih banyak terjadi pada HIL
 lubang keluar yang lebih sempit
• HIL lebih sering terjadi pada bagian kanan
• Testis kanan turun lebih lambat, lebih lama juga
tertutupnya prosesus vaginalis
Etiologi

• Kongenital
• Patent Prosesus Vaginalis
dan anulus inguinalis yang
cukup besar  penyebab
HIL terbanyak pada anak

• Anomali pada jaringan ikat

(cth. gangguan sintesis
kolagen)
Etiologi
 Akuisita
• Peningkatan tekanan di
dalam rongga abdomen
kronik
• Batuk kronik
• PPOK
• Mengejan kronik
(konstipasi, BPH)
• Obesitas
• Heavy lifting
• Kelemahan dinding
abdomen
Hernia Femoralis

• Protrusi isi abdomen melalui

dinding abdomen yang lemah
di anulus femoralis yang
berlokasi di bawah
ligamentum inguinal
• Perempuan: laki laki = 4:1
• Resiko tinggi  inkarserata
ataupun strangulata karena
anulus femoralis yang sempit
Diagnosis Hernia Inguinalis

Pemeriksaa
Pemeriksaa
Anamnesis n
n Fisik
Penunjang
Anamnesis
• Identitas
• Benjolan pada lipat paha
 Asimptomatik,
discomfort, atau nyeri
• Mual, muntah, konstipasi
(tanda obstruksi usus)
• Eritema, tegang,
tenderness, nyeri hebat
• Onset: gradual
• Provokasi oleh
peningkatan tekanan
intraabdomen (valsava,
batuk, mengejan)
• Faktor resiko:
• Kesulitan BAB-BAK
• Batuk kronis (asma, TB)
• Sering mengangkat berat
Pemeriksaan fisik

Inspeks Benjolan pada lipat paha yang berbentuk

i lonjong dari kraniolateral ke
kaudomedial dapat sampai ke skrotum 
HIL
Benjolan pada lipat paha yang berbentuk
bulat tidak dapat sampai mencapai
skrotum  HIM

Benjolan dapat keluar masuk (biasanya

keluar saat mengejan/batuk/berdiri)
ataupun dapat persisten  Tes Visibel
Pemeriksaan fisik

Palpas Benjolan teraba kenyal karena berisi usus

i ataupun omentum. Nyeri tekan (pada
strangulata)
Pada anak  Silk Sign / tanda sutra

Pemeriksaan khusus:
Tes Oklusi, Tes Taktil, Tes Zieman
Pemeriksaan Fisik

Auskultas Peningkatan bising usus abdomen + metallic

i sound akibat ileus obstruktif pada hernia
inkarserata

Pada benjolan yang cukup besar  ada

tidaknya bising usus pada benjolan
Pemeriksaan khusus
• Tujuan: untuk membedakan benjolan pada lipat paha
akibat HIL, HIM, ataupun hernia femoralis

Terdiri
dari: Tes Visibel
Tes Oklusi
Tes Taktil
Tes Zieman
Tes Visibel
Setelah benjolan tereposisi, pasien diminta untuk mengedan

HIL HIM H. Femoralis

Benjolan keluar Benjolan keluar Benjolan keluar
dari kraniolateral langsung pada di bawah
ke kaudomedial daerah medial ligamentum
berbentuk lonjong berbentuk bulat inguinalis pada
fossa ovalis
Tes Oklusi
Dengan ibu jari menutup anulus inguinalis internus, minta pasien untuk mengejan

HIL HIM H. Femoralis

Benjolan tidak Benjolan keluar Benjolan keluar
keluar dan teraba
adanya massa dari
lateral
Tes Taktil
Jari telunjuk masuk menyusuri kanalis inguinalis, minta pasien untuk mengedan

HIL HIM H. Femoralis

Dirasakan Dirasakan Tidak dirasakan
benjolan keluar di benjolan keluar di adanya benjolan
ujung jari sisi jari yang keluar
Tes ZIEMAN
Jari 2 di anulus ing. internus, jari 3 di anulus ing. eksternus, jari 4 di fossa
ovalis
lalu minta pasien untuk mengejan
HIL HIM H. Femoralis
Dorongan Dorongan Dorongan
benjolan teraba benjolan teraba benjolan teraba
pada jari 2 pada jari 3 pada jari 4
Hernia Inkarserata
• Bila isi hernia yang merupakan usus tersumbat oleh cincin
hernia  gejala obstruksi usus

• Gambaran klinis:
• Hernia irreponibel
• Mual muntah, konstipasi
• Nyeri abdomen

• Seiring perjalanan waktu  dapat mengganggu

vaskularisasi dan perfusi jaringan isi hernia  strangulata
Hernia strangulata

Perfusi jaringan
Bendungan vena  akan terganggu 
Terjepitnya edema  semakin nekrosis 
jaringan isi hernia menjepit isi hernia perforasi, abses
lokal, peritonitis

• Gambaran klinis: leukositosis, demam, nyeri yang

hebat menetap & perubahan warna pada bagian hernia
dengan rangsang peritoneal (+) EMERGENCY
Diagnosis Banding

Benjolan di inguinal Benjolan di skrotum

• Hernia femoral • Hydrocele
• Limfadenopati inguinal • Spermatocele
• Abses psoas • Varicocele
• Torsi testis
• Epididimitis
Pemeriksaan Penunjang

Penegakkan diagnosis hernia inguinalis  klinis

Penunjang imaging jarang digunakan, laboratorium digunakan
untuk mengetahui kondisi sistemik pasien terutama pd kondisi:

Hernia • Gangguan keseimbangan cairan,

inkarserata elektrolit dan asam basa
Hernia • Leukositosis
strangulata
Terapi
• Terapi operatif  definitif bagi hernia
• Terapi operatif:
• Open approach / open hernia repair
• Laparoscopic approach
Open approach

• Herniotomy
• Herniorraphy
• Tissue repair:
• Bassini
• McVay
• Tension free
• Lichteinstein
Herniotomy

• Kantong hernia dibuka

dan isi dari hernia
didorong masuk kembali
ke rongga abdomen.
• Leher dari kantong
hernia akan diligasi
• Tindakan ini sering
dilakukan pada hernia
inguinalis di anak-anak
Herniorrhapy

• Herniorrhapy adalah • Tindakan ini dilakukan

tindakan herniotomy pada hernia di orang
yang dilanjutkan dengan dewasa
hernioplasty • Teknik herniorraphy:
(memperkuat dinding • Tissue repair
abdomen di belakang • Tension-free repair
kanalis inguinalis) (penggunaan prostesis
seperti mesh)
Tissue Repair
• Indikasi tissue repair 
jika penggunaan
prostesis tidak dapat
dilakukan (resiko infeksi
tinggi):
• Kontaminasi
• Strangulasi  viabilitas
dari jaringan isi hernia
diragukan
• Metode:
• Rekurensi tinggi
• liopubic tract
• Shouldice
• Bassini
• McVay
Bassini repair
• Metode yang paling tua
• Rekonstruksi dari inguinal
floor dengan cara menjahit
conjoint tendon (m.
internal oblique, m.
transversus abdominis,
transversalis fascia)
dengan ligamentum
inguinalis
Mc vay repair
• Teknik ini dapat digunakan
untuk defek inguinal
maupun femoral
• Rekonstruksi dari inguinal
floor dengan cara menjahit
transversus abdominis
dengan ligamentum
Cooper
Tension-free repair

• Lichtenstein Repair
• Polypropylene mesh
• Rekonstruksi inguinal floor
dengan prostetik mesh dan
meminimalkan regangan
pada jaringan 
meminimalkan rekurensi
dan meningkatkan
kenyamanan
Laparoscopic approach
• Minimally invasive
• Metode laparoscpoic: • Laparoscopic lebih
• Transabdominal preperitoneal superior pada hernia
(TAPP) repair
inguinal yang sifatnya
• Totally extraperitoneal (TEP)
repair bilateral atau rekuren

Proses penyembuhan lebih cepat, nyeri minimal,

mengurangi kemungkinan infeksi di tempat operasi
KOMPLIKASI REPAIR

Kerusakan Orkitis
Infeksi saraf dan iskemik dan
nyeri kronik atrofi testis

Kerusakan
Rekurensi vas deferens
dan viscera
Referensi
1. Sjamsuhidajat, R. Buku ajar ilmu bedah. 3rd ed. Penerbit
Buku Kedokteran ECG; 2013.
2. Brunicardi FC, Andersen D, Billiar T, Dunn D, Hunter J,
Pollock RE. Schwartz's principles of surgery. McGraw-Hill
Professional; 2004.
3. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL.
Sabiston Textbook of Surgery E-Book. Elsevier Health
Sciences; 2016 Apr 22.
4. Bickley L, Szilagyi PG. Bates' guide to physical examination
and history-taking. Lippincott Williams & Wilkins; 2012 Nov
1.
THANK
YOU