LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK

RHINOSINUSITIS KRONIK DENGAN POLIP HIDUNG

BAGIAN ILMU KESEHATAN
TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER

Disusun oleh:

1. Dharma Yafi Dhanusiri 19/442021/KU/21567

2. Farros Ibrahim 19/445306/KU/21733
3. Adam Abraham Joesoef 19/442005/KU/21551
4. Gustin Raoul Beniah Haryono 19/438413/KU/21090

Pembimbing:
dr. M. Arief Purnanta, Sp. T.H.T.-K.L., Subsp. N.O.

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL

RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2023
 KASUS

A. ANAMNESIS
Data pasien
Nama pasien : Ny. MRR
Tanggal lahir : 29 September 1971
Usia : 51 Tahun 8 Bulan 22 Hari
Alamat : Manisrenggo RT 12 RW 05, Tanjungsari, Manisrenggo, Klaten
No. RM : 574xxx
Tanggal kunjungan : 19 Juni 2023
Tempat : poliklinik THT-KL RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro
Keluhan utama
Kedua hidung tersumbat
RPS
Pasien mengeluh pilek dengan gangguan hidung tersumbat dan rhinorrhea yang bersifat
terus menerus selama lebih dari 12 minggu.
RPD
Riwayat serupa (-), riwayat DM (-), riwayat HT (+), riwayat asma (+)
RPK
Riwayat keluhan serupa pada keluarga (-), riwayat alergi (-)
Penggunaan obat
Pasien tidak sedang mengonsumsi obat tertentu.
Gaya hidup
-
Resume anamnesis
Pasien wanita berusia 51 tahun mengeluh kedua hidung tersumbat dengan rhinorrhea
selama lebih dari 12 minggu.

B. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Gelisah, kompos mentis, gizi baik
Skor VAS :7
Status gizi
Berat badan : 72 kg
Tinggi badan : 150 cm
Indeks massa tubuh : 32 kg/m² (Gemuk)
Tanda vital
Tekanan darah : 142/95 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Laju napas : 20 x/menit
Suhu tubuh : 36,3 °C
Telinga

Dextra Pemeriksaan Sinistra

Deformitas (-) Inspeksi Deformitas (-)

Massa (-) Massa (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Edema (-) Edema (-)
Discharge (-) Discharge (-)

Nyeri tekan tragus (-) Palpasi Nyeri tekan tragus (-)

Nyeri tekan mastoid (-) Nyeri tekan mastoid (-)
Nyeri tarik (-) Nyeri tarik (-)

CAE edema (-) Otoskopi CAE edema (-)

Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Discharge (-) Discharge (-)
Serumen (-) Serumen (-)
MT intak (+) MT intak (+)
Refleks cahaya (+) Refleks cahaya (+)

Kesimpulan: CAE ADS dalam batas normal.

Hidung

Dextra Pemeriksaan Sinistra

Deformitas (-) Inspeksi Luar Deformitas (-)

Massa (-) Massa (-)
Inflamasi (-) Inflamasi (-)
Allergic Salute (-) Allergic Salute (-)
Facies adenoid (-) Facies adenoid (-)
Sekret hidung (+) Sekret hidung (+)

Nyeri tekan wajah (+) Palpasi Nyeri tekan wajah (+)

Massa (-) Massa (-)
Krepitasi (-) Krepitasi (-)

Hipertrofi konka (-) Rinoskopi Anterior Hipertrofi konka (-)

Konka berwarna Konka berwarna
merah muda merah muda
Deviasi septum (+) Deviasi septum (+)
Edema mukosa (+) Edema mukosa (+)
Massa polypoid (+) Massa polypoid (+)
Sekret purulent (+) Sekret purulent (+)

Kesimpulan: terlihat edema mukosa, massa polypoid bilateral, sekret dari cavum nasi
dexter et sinister, dan deviasi septum ke arah sinistra.

Tenggorok

Dextra Pemeriksaan Sinistra

Mukosa bukal licin (-) Cavum oris Mukosa bukal licin (-)
Gingiva merah muda Gingiva merah muda
(-) (-)

Gigi tersusun rapi (+) Gigi tersusun rapi (+)

Gigi berlubang (-) Gigi berlubang (-)

T0 Tonsil T0
Muara kripta melebar Muara kripta melebar
(-) (-)
 Detritus (-) Detritus (-)
Abses (-) Abses (-)

Faring hiperemis (-) Faring Faring hiperemis (-)

Abses (-) Abses (-)

Hiperemis (-) Laring Hiperemis (-)

Massa (-) Massa (-)
Paresis (-) Paresis (-)

C. DIAGNOSIS BANDING
- Rhinosinusitis Akut
- Rhinitis Alergi
D. DIAGNOSIS
- Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyp
E. TATA LAKSANA
- Erythromicin 500 mg, 3 kali sehari, setelah makan
- Ibuprofen 400 mg, 2 kali sehari, jika nyeri
- Asam Traxenamat 500 mg, 3 kali sehari, setelah makan
- Omeprazol 20 mg, sekali sehari, sebelum makan
- Cetirizine 10 mg, sekali sehari, malam hari
F. EDUKASI