Case Report

OTITIS MEDIA AKUT St. Hiperemis

Pembimbing : dr. Yonki Kornel., Sp.THT-KL., M.Kes

Gusti Ayu Marantika

Muh. Subchan
 STATUS PASIEN THT RSUD 45
KUNINGAN
IDENTITAS
NAMA : An. H
JENIS KELAMIN : Laki - laki
USIA : 6 tahun
AGAMA : Islam
PEKERJAAN : Pelajar
PENDIDIKAN : SD
ALAMAT : Kadugede RT. 23/11
TGL PEMERIKSAAN : 24 Oktober 2013
ANAMNESA

KELUHAN UTAMA :
Mampet di Telinga Kanan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang ke poli klinik THT RS 45 Kuningan dengan keluhan Mampet
di telinga sebelah kanan sejak dua hari yang lalu. Pasien mengatakan mampet
dirasakan terus menerus sehingga pasien mengorek telinganya menggunakan
cotton bud. Menurut cerita orang tua pasien, bila pasien tidur selalu gelisah,
sambil memegang telinganya, pasien juga mengatakan telinganya terasa penuh
dan nyeri. Orang tua pasien juga mengatakan bahwa pasien mengalami
demam pada malam dan pasien juga sedang mengalami batuk dan pilek
selama empat hari.
Orang tua pasien mengatakan bahwa pasien tidak mempunyai alergi obat
obatan.
 Lanjtn...
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien belum pernah mengalami hal ini sebelumnya

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami
keluhan yang sama dengan pasien.
PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM : Baik

KESADARAN : Compos Mentis
TANDA VITAL : TD : - mmHg RR : - x/menit
N : - /menit S : - C
STATUS GENERALIS
KEPALA : Normocephal
MATA
Konjungtiva : Anemis (-/-)
Sklera : Ikterik (-/-)
Pupil : Isokor ,Reflek Cahaya (+/+)
LEHER : Pembesaran Kelenjar limfe ( - )
 THORAX
Inspeksi: Simetris hemithorak kanan dan kiri
Palpasi : Vokal premitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi
Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Ves (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
ABDOMEN
Inspeksi: Simetris datar
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), H/L tidak teraba
Perkusi : Timpani
 EKSTREMITAS
Edema : - -
Sianosis : - -
NEUROLOGIS
Refleks Fisiologis : (+/+)
Refleks Patologis : (-/-)
GENITALIA : Tidak diperiksa
 STATUS LOKALIS
TELINGA
BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI

Preaurikuler Kongenital (-) (-)

Radang (-) (-)
Tumor (-) (-)
Trauma (-) (-)
Nyeri tekan tragus (-) (-)

Aurikuler Kongenital (-) (-)

Radang (-) (-)
Tumor (-) (-)
Trauma (-) (-)

Retroaurikuler Edema (-) (-)

Nyeri Tekan (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Sikatriks (-) (-)
Fistula (-) (-)
Fluktuasi (-) (-)
 Lanjt
BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI
CAE Kongenital (-) (- )
Kulit (-) (-)
Sekret (+) (+)
Serumen (+)berwarna kuning,keras (-)
menutupi liang telinga
Edema (-) (-)
Jaringan granulasi (-) (-)
Massa (-) (-)

Membran Timpani 1. Warna Merah putih

2. Intak (-) (+)
3. Refleks Cahaya (-) (+)
Gambar

Cavum Timpani Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Lanjut

Tes pendengaran kanan kiri

Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

B. Hidung
PEMERIKSAAN KANAN KIRI

Keadaan luar Bentuk dan ukuran Normal Normal

Tekanan sisi nassal (-) N (-) N

Rhinoskopi Anterior 1. Mukosa Tenang Tenang

(+) (+)
1. Sekret
(+) (+)
1. Krusta
Hipertrofi Hipertrofi
1. Konka inferior

5. Septum deviasi (-)

Polip tumor (-)/(-)

(-)/(-)
Pasase udara
Gambar
Rhinoskopi Mukosa Tidak dilakukan
Posterior Sekret
Choana
Fossa Rossenmuller
Massa/tumor
Os.tuba eustachius

Tes Valsava Tidak dilakukan Tidak dilakukan

CAVUM ORIS DAN OROFARING
BAGIAN KETERANGAN

Mukosa Tenang

Lidah Normal

Gigi geligi Lengkap, Caries (+ )

Uvula Normal

Pilar Tenang (+/+) N

Halithosis (-)
 BAGIAN KETERANGAN
Tonsil Normal
1. Mukosa T1-T1
2. Besar (-/-)
3. Kripta (-/-)
4. Detritus (-/-)
5. Perlengketan
Gambar

Faring Normal
1. Mukosa (-)
2. Granula Tidak ada (N)
3. Post nasal drip
Gambar
Lanjutan
Laring Tidak diperiksa
1. Epiglotis
2. Kartilago arytenoid
3. Plika aryepiglotika
4. Plika vestibularis
5. Plika vokalis
6. Rima glotis
7. Trakea
Maxillofacial

BAGIAN KETERANGAN

Maxillofacial
Bentuk Simetris
Parese N.Cranialis (-)
D. Leher
BAGIAN KETERANGAN

Leher
Bentuk Simetris
Massa (-) tidak ada pembesaran KGB regional
IV. RENCANA PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Kultur bakteri
.Otoskop pneumatik
 RESUME
Anak laki-laki usia 6 tahun datang ke poli klinik THT RS45
kuningan dengan keluhan MAMPET di telinga sebelah kanan
sejak DUA HARI yang lalu. Pasien mengatakan mampet
dirasakan terus menerus sehingga pasien MENGOREK
telinganya menggunakan cotton bud. menurut orang tua
pasien, bila pasien tidur selalu GELISAH, sambil memegang
telinganya FULLNES dan OTALGIA. orang tua pasien juga
mengatakan bahwa pasien mengalami demam pada malam
hari, pasien juga sedang mengalami BATUK dan PILEK
selama empat hari.
orang tua pasien mengatakan bahwa pasien tidak
mempunyai alergi obat-obatan.
CAE : Sekret dan Serumen
Membran Timpani : Terlihat Merah ( setelah dilakukan
tindakan )
 DIAGNOSIS KERJA
Otitis media akut st.Hiperemis et cause ISPA

PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa :
Edukasi tentang proses penyakit
Tidak menggunakan cotton bud ( tidak boleh mengkorek korek )
Pola hidup sehat dengan makanan gizi seimbang
Pola Asuh dari Orang tua

Medikamentosa :
dekongestan
Parasetamol
GG (Glyceryl Guaiacolate )
Curcuma
Antibiotik
 `
RENCANA LANJUTAN
Kontrol kembali 5 hari kemudian setelah diperiksa
Kalau tidak ada perubahan dilakukan pemeriksaan
kultur bakteri

PROGNOSIS
QUO AD VITAM : bonam
QUO AD FUNCTIONAM: dubia ad bonam