Laporan Kasus

Hipertrofi Tonsil
Oleh:
Sartika Putri Agustin 1102008232

Pembimbing:
Kolonel (Purn) dr. Tri Damijatno, Sp. THT
LetKol CKM dr. Rakhmat Haryanto, M. Kes, Sp. THT-KL
Mayor CKM dr. Moh. Andi Fathurakhman, Sp. THT-KL
 IDENTITAS
NAMA : An. MD
JENIS KELAMIN : Laki-laki
USIA : 12 tahun
AGAMA : Islam
PEKERJAAN : Pelajar
PENDIDIKAN : SD
ALAMAT : Cibarusah, Bekasi
TGL PERIKSA : 12 Desember 2013
 ANAMNESA

Keluhan Utama:

Rasa mengganjal di tenggorok

 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli THT RS MRM dengan keluhan rasa
mengganjal di tenggorok yang dirasakan sejak 1 bulan
yang lalu. Rasa mengganjal ini dirasakan terus menerus
dan semakin berat sejak 1 minggu terakhir. Pasien juga
mengeluhkan rasa sakit di tenggorok, nyeri menelan,
rasa kering, dan gatal pada tenggorokan. Batuk pilek
dan demam dirasakan pasien terutama ketika serangan.
Keluhan-keluhan tersebut dirasakan hilang timbul sejak
2 tahun yang lalu, akan tetapi saat ini pasien tidak
mengeluhkan hal-hal tersebut. Pasien juga mengeluhkan
saat tidur mendengkur (ngorok).
Dalam 2 tahun ini, pasien mengaku telah
mengalami serangan 23 kali dalam setahun,
keluhan-keluhan yang dirasakan saat serangan
tersebut dirasakan terutama setelah pasien
mengkonsumsi gorengan, makanan pedas atau
minuman dingin dan terkadang keluhan
tersebut akan hilang sendiri tanpa pengobatan.
 Keluhan batuk, pilek, hidung tersumbat,
demam, bersin-bersin, dan sakit kepala/sakit
di daerah wajah dan rasa adanya cairan yang
mengalir di tenggorokan disangkal pasien.
Keluhan nyeri pada telinga, telinga terasa
mendengung dan rasa penuh di telinga
disangkal pasien. Keluhan gangguan suara
(suara serak) sukar membuka mulut, sesak
nafas disangkal pasien. Keluhan jantung
berdebar serta nyeri persendian tidak ada.
Mata merah, mata berair, gatal-gatal dan
kemerahan di kulit juga disangkal pasien.
 Riwayat asma, diabetes melitus dan
hipertensi (-)
RPD Riwayat alergi (-)

Anggota keluarga pasien yang mengalami

keluhan yang sama (-)
RPK Anggota keluarga pasien yang memiliki
riwayat alergi dan asma (-)

Pasien adalah seorang pelajar kelas 6 SD,

gemar mengkonsumsi goreng-gorengan,
Kebiasaan-
Gaya Hidup minuman dingin, es krim, snack dan
cemilan ringan serta makanan pedas
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Frekuensi nadi : 86x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 37,5oC
BB : 37
STATUS GENERALIS
KEPALA : Normocephal
MATA
Konjungtiva : Anemis -/-
Sklera : Ikterik -/-
Pupil : Bulat, Isokor, Reflek Cahaya +/+
LEHER : Pembesaran kelenjar limfe (-)
THORAX
Inspeksi : Simetris hemitoraks kanan dan kiri.
Palpasi : Simetris hemitoraks kanan dan kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi
Cor : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Ronkhi -/- , wheezing -/-
 ABDOMEN
Inspeksi : Simetris datar
Auskultasi : Normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-),
hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
EKSTREMITAS
Edema : -
Sianosis: -
NEUROLOGIS
Reflek Fisiologis : +/+
Reflek Patologis : -/-
GENITALIA: Tidak diperiksa
STATUS LOKALIS
TELINGA
 Bagian Kelainan Kanan Kiri
Preaurikuler Bentuk (-) (-)
Warna (-) (-)
Massa (-) (-)
Nyeri tekan tragus (-) (-)
Aurikuler Bentuk (-) (-)
Warna (-) (-)
Massa (-) (-)
Retroaurikuler Edema (-) (-)
Nyeri Tarik (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Sikatriks (-) (-)
Fistula (-) (-)
CAE Bentuk (-) (-)
Kulit (-) (-)
Sekret (-) (-)
Cerumen (-) (-)
Edema (-) (-)
Jaringan granulasi (-) (-)
MEMBRAN Warna Putih Perak Putih perak
TIMPANI Intak (+) (+)
Refleks Cahaya (+) baik (+) baik
GAMBAR

CAVUM Tidak dapat dinilai

TIMPANI

TES PENDENGARAN KANAN KIRI

TES RINNE + +
TES WEBER Lateralisasi (--)

TES SWABACH Sama dengan Sama dengan

pemeriksa pemeriksa
 Hidung
PEMERIKSAAN KELAINAN KANAN KIRI
Keadaan luar Bentuk dan ukuran normal normal
Mukosa Tenang Tenang
Sekret (-) (-)
Krusta (-) (-)
Konka inferior Eutrofi Eutrofi
Septum deviasi (-)
Rhinoskopi
Polip tumor (-) (-)
Anterior
Pasase udara (+) Baik (+) Baik
Gambar

Rhinoskopi Tidak Tidak dilakukan

Posterior dilakukan
 Cavum Oris dan Orofaring
BAGIAN KETERANGAN
Mukosa Merah muda, (hiperemis -)
Lidah Normal
Gigi geligi Normal
Uvula Dalam batas normal
Pilar Simetris +/+
Halitosis (-)
Palatum Molle Normal
Tonsil
- Mukosa Merah muda
- Besar T3-T3
- Kripta (+/+) Melebar
- Detritus (-/-)
- Perlengketan (-/-)
- Permukaan Berbenjol/berlekuk
 Faring
- Mukosa Merah muda
- Granula (+)
- Post nasal drip (-)
Laring
1. Epiglotis Tidak diperiksa
2. Kartilago
arytenoid
3. Plika
vestibularis
4. Plika vokalis
5. Plika
aryepiglotika
6. Rima glotis
 Maxillofacial Leher
BAGIAN KETERANGAN BAGIAN KETERANGAN
Maxillofacial Leher
- Bentuk Simetris - Bentuk Simetris,
- Parese (-) - Massa (-)
N.Cranialis
 Pemeriksaan Penunjang
Belum dilakukan
 RESUME
Pasien anak laki-laki usia 12 tahun, datang ke Poli THT RS
MRM dengan keluhan rasa ,mengganjal di tenggorok yang
dirasakan sejak 1 bulan yang lalu, dirasakan terus menerus
dan semakin berat sejak 1 minggu terakhir. Dalam 2 tahun
ini, pasien mengaku telah mengalami serangan 2-3 kali per
tahun, keluhan-keluhan yang dirasakan saat serangan
adalah rasa sakit tenggorok, nyeri menelan, rasa kering,
gatal pada tenggorokan, batuk pilek dan demam. Keluhan
tersebut dirasakan hilang timbul sejak 2 tahun yang lalu.
Dirasakan terurtama setelah pasien mengkonsumsi
gorengan, makan pedas, atau minuman dingin dan
keluhan tersebut akan hilang sendiri tanpa pengobatan,
akan tetapi saat ini pasien tidak merasakan keluhan
tersebut.
 Pasien juga mengeluhkan saat tidur mendengkur
(ngorok). Sebelumnya pasien sering berobat karena
keluhan yang sama ke dokter umum saat serangan
timbul. Dokter mengatakan bahwa pasien memiliki
sakit amandel dan diberikan beberapa jenis obat,
namun keluhannya hanya hilang semenetara,
kemudian muncul kembali.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital
dan status generalis dalam batas normal. Pada
pemeriksaan orofaring didapatkan tonsil hipertropi
T3-T3, kripta melebar, dan permukann yang
berbenjol-benjol/berlekuk.
 PERMASALAHAN
Anamnesis Pemeriksaan fisik
Rasa mengganjal di tenggorok Tonsil T3-T3
yang dirasakan akibat tonsil Kripta melebar
yang membesar. Permukaan berbenjol-
Selama 2 tahun terakhir pasien benjol/berlekuk
telah mengalami keluhan- Mukosa warna merah muda
keluhan peradangan tonsil, yang Hiperemis (-)
hilang timbul dengan frekuensi
2-3 kali per tahun.
 Keluhan :
Rasa sakit tenggorok
Nyeri menelan
Rasa gatal di tenggorokan
Kadang disertai batuk pilek
Demam
Tonsilitis kronis : peradangan tonsil lebih dari
3 bulan, setelah serangan tonsilitis akut uang
berulang-ulang.
 Riwayat kebiasaan : pasien suka mengkonsumsi
gorengan, makanan pedas dan minuman dingin
(menjadi
Riwayat faktor predisposisi timbulnya tonsilitis).
kebiasaan : pasien suka
Dengan keluhan yang
mengkonsumsi sama, riwayat
gorengan, makanan pengobatan
pedas dan ke
dokter umum, sudah diobati namun tidak membaik.
minuman dingin (menjadi faktor predisposisi
(terapi tonsilitis tidak adekuat, menjadi faktor
timbulnya
predisposisi tonsilitis).
tonsilitis kronik)
Dengan keluhan yang sama, riwayat
pengobatan ke dokter umum, sudah diobati
namun tidak membaik. (terapi tonsilitis tidak
adekuat, menjadi faktor predisposisi tonsilitis
kronik)
 DIAGNOSIS KERJA
Hipertrofi Tonsil
DIAGNOSIS BANDING
Tonsilitis kronis hipertropi

Rencana Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium (darah lengkap, fungsi
hemostasis)
Uji kultur dan Uji resistensi kuman dari swab
mukosa tenggorok
 Rencana Terapi
Medikamentosa
Non-Medikamentosa
Antibiotik (amoxicillin 1. Banyak istirahat.
3 x 500 mg) 2. Banyak minum.
B complex
Vit C Pembedahan
Antipiretik (jika 1. Tonsilektomi
demam)
Analgetik (jika nyeri)
 MONITORING
Subyektif :
Memantau keluhan-keluhan seperti odinofagia,
tenggorokan kering dan rasa mengganjal,
demam, stridor, batuk tidak berdahak, sakit
kepala. Tanya apakah keluhan tersebut
membaik/ berkurang, atau malah memburuk.
Objektif :
Ukur suhu tubuh pasien, nilai ukuran tonsil,
periksa mukosa faring.
 EDUKASI
Minum obat teratur.
Hindari makanan atau minuman yang
merangsang seperti minum dingin,
makanan pedas.
Istirahat cukup.
Kembali ke dokter setelah obat habis.

PROGNOSIS
Quo ad Vitam : ad bonam
Quo ad Functionam : ad bonam
Terima Kasih