Identitas Pasien

Nama : Tn. Ridwan Yacob

Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 51 tahun
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan : 17 Maret 2016
NRM : 1-07-33-34

3.2 Anamnesis
Keluhan Utama : Hidung tersumbat
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan hidung tersumbat sejak 4 minggu SMRS. Awalnya pasien
bersin-bersin disertai pengeluaran cairan bening dari kedua hidung. Setelah itu lama-kelamaan
sekret menjadi kuning-kehijauan, kental, dan bau. Hal ini disertai dengan sumbatan jalan nafas
yang juga dirasakan di kedua lubang hidung pasien. Sering terasa ada cairan yang turun dari
belakang hidung ke tenggorokan. Pada 2 minggu SMRS pasien merasakan penurunan penciuman
pada kedua hidung. Pasien merasakan nyeri di bawah mata kanan disertai nyeri tekan di kedua
pipi. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala seperti ditusuk-tusuk yang hilang timbul. Keluhan
demam dan batuk disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini. Riwayat sering batuk, pilek, dan
nyeri tenggorok disangkal. Riwayat penyakit amandel disangkal. Riwayat alergi disangkal.
Riwayat maag disangkal. Riwayat asma disangkal. Riwayat penyakit hipertensi, kencing manis,
dan batuk-batuk lama disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien menyangkal riwayat penyakit kencing manis, penyakit jantung, tekanan darah
tinggi, asma di dalam keluarga.

Riwayat Pengobatan:
Pasien mengaku sering mengkonsumsi obat warung untuk menghilangkan sakit kepalanya.

3.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital :
Frekuensi nadi : 78 x/menit, reguler, isi cukup
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Frekuensi nafas : 16 x/menit, reguler
Suhu : 36,5º C (per axiller)
Status Generalis
Kepala& Leher : normochepali, conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga/Hidung/Tenggorok : status lokalis
Thoraks
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo :
Inspeksi : gerakan simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi: vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : distensi (-)
Palpasi : soepel, organomegali (-)
Perkusi : timpani (+)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Ektremitas : edema (-/-), varises (-/-), akral hangat

Status Lokalis Telinga, Hidung dan Tenggorok

TELINGA
Aurikula Radang (-), nyeri tekan tragus (-) Radang (-), nyeri tekan tragus (-)
Retroaurikula Radang (-), nyeri tekan (-) Radang (-), nyeri tekan (-)
 Meatus
akustikus Mukosa hiperemi (-) Mukosa hiperemi (-)
eksternus
Utuh, hiperemis (-), reflex
Membran Utuh, hiperemis (-), reflex cahaya
cahaya jam 5, warna putih
timpani jam 7, warna putih mengkilat
mengkilat

HIDUNG
Vestibulum Sekret (+), massa (-), hiperemis (+) Sekret (+), massa (-), hiperemis (+)
Konka
Hipertrofi (+), hiperemis (+) Hipertrofi (+), hiperemis (+)
inferior
Meatus nasi
Pus (-), polip (-) Pus (-), polip (-)
media
Kavum nasi Lapang Lapang
Mukosa Hiperemis (+) Hiperemis (+)
Sekret Deviasi (-) Deviasi (-)
Septum normal normal

FARING
Arkus faring Simetris Simetris
T1, hiperemi (-), kripta (-), T1, hiperemi (-), kripta (-),
Tonsil
detritus (-), permukaan rata detritus (-), permukaan rata
Uvula Simetris, hiperemi (-), oedem (-)
Palatum mole Simetris, hiperemi (-)
Dinding faring Mukosa halus, hiperemi (-), refleks muntah (+/+)

Regio Fasialis:
Inspeksi : pembengkakan pipi (-), deformitas wajah (-)
Palpasi : nyeri tekan maksila dextra (+), nyeri tekan maksila sinistra (+)
Perkusi : nyeri ketok maksila dextra (+), nyeri tekan maksila sinistra (+)
Pemeriksaan Gigi : Lengkap , caries gigi (-)
Pemeriksaan tambahan
Transiluminasi : Sulit dinilai
3.4 Pemeriksaan Penunjang
3.5 Diagnosis
Sinusitis Maksilaris Kronis Bilateral

3.6 Penatalaksanaan
Terapi:
1. Antibiotik : Amoxicilin 500 mg 3x1 dan Asam Clavulanat 500 mg3x1
2. Analgetik dan antipiretik : Paracetamol 500 mg 3x1
3. Kortikosteroid spray : Fluticasone
4. Dekongestan spray : Xylometazoline
5. Saline irrigation (NaCl 0,9%)
6. Tindakan operatif : FESS
Monitoring:
1. Perdarahan paska operasi
2. Tanda-tanda rekurensi (keluhan subjektif berulang)
3. Mengatasi faktor penyebab
3.7 Rencana pemeriksaan
1. Darah rutin
2. Transiluminasi
3. CT-Scan kepala

3.8 Prognosa
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : dubia ad bonam