LAPORAN KASUS BESAR

SEORANG PEREMPUAN 33 TAHUN DENGAN

OTITIS MEDIA AKUT STADIUM HIPEREMIS
AURIS DEXTRA

Koass : Andyta Nalaresi

Pembimbing : dr. Rully Satriawan
Penguji : dr.Yanuar Iman, Sp. THT-KL

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok - Bedah

Kepala dan Leher
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
RSUP Dr Kariadi Semarang
Identitas Penderita
Identitas Penderita

• Nama : Ny. S
• Umur : 33 tahun
• Agama : Islam
• Alamat : Semarang Timur
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• No. CM : 200286
Daftar Masalah
Daftar Masalah

Masalah Aktif Masalah Pasif

1. Ear fullness telinga kanan → 9

2. Otofoni telinga kanan → 9
3. CAE telinga kanan hiperemis → 10
4. Membran timpani telinga kanan hiperemis → 9
5. Nasal discharge serous → 9
6. Mukosa nasal hiperemis → 9
7. Mukosa nasal edema → 9
8. Konka nasal inferior hipertrofi → 9
9. Otitis Media Akut Stadium Hiperemis
10. Otitis eksterna
Anamnesis
Anamnesis
12 Oktober 2016 pukul 09.00

Autoanamnesis pada tanggal 12 Oktober 2016 pukul 09.00 WIB

di Pusat Diagnosis Klinis RSDK Semarang dengan Ny. S

Keluhan • Telinga kanan

Utama terasa penuh
Anamnesis
Riwayat
12 OktoberPenyakit
2016 pukul 09.00
Sekarang
• ±2 minggu yang lalu, pasien mengeluh telinga kanan terasa penuh (+),
telinga gemrebeg (+/-) hilang timbul, nyeri telinga (+/-), kurang
pendengaran (-/-), telinga berdenging (-/-), keluar cairan dari telinga (-/-
), nyeri di belakang telinga (-/-), nyeri di wajah (-), pusing berputar (-),
wajah perot (-). Keluhan disertai pilek (+) dan demam (+). Kedua
hidung tersumbat (+), ingus (+) konsistensi encer, warna jernih, tidak
berbau. Pasien mulai mengorek telinganya karena merasa tidak
nyaman. Pasien minum obat Paratusin dari apotek tetapi keluhan tidak
berkurang.
• ±1 minggu yang lalu, pasien mengeluhkan gejala yang dialami
memberat. Pasien mengeluh telinga kanan terasa penuh (+), apabila
berbicara suara terdengar bergema di telinga kanan (+), telinga
gemrebeg (+/-) terus menerus, nyeri telinga (+/-), gangguan
pendengaran (-/-), keluar cairan dari telinga (-), nyeri di belakang
telinga (-/-), nyeri di wajah (-), demam (-), pilek (+), pusing berputar (-),
wajah perot (-), riwayat mengorek telinga (+) karena telinga terasa
penuh. Pasien merasa kegiatan sehari-harinya terganggu sehingga
akhirnya memeriksakan diri ke BKIM.
Anamnesis
12 Oktober 2016 pukul 09.00
Anamnesis
Autoanamnesis pada tanggal 9-9-2015 pukul 10.25 WIB

• Riwayat sakit seperti ini sebelumnya (-)

Riwayat Penyakit • Riwayat asma (-)
Lain/Sebelumnya:

• Riwayat keluhan yang sama pada anggota keluarga (+) pada anak
Riwayat Penyakit
Keluarga

• Pasien adalah seorang ibu rumah tangga

• Suami pasien bekerja wiraswasta
• Pasien memiliki 2 orang anak yang belum mandiri
Keadaan Sosial • Biaya pengobatan menggunakan Tanggungan Pribadi
Ekonomi • Kesan sosial ekonomi Cukup
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik
12 Oktober
Status 2016 pukul 09.15
Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Frekuensi Nadi : 92 kali/menit
Frekuensi Napas : 20 kali/menit
Suhu : Afebris
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan
12 Fisik09.15
Oktober 2016 pukul
Status Generalis

Aktivitas : Normoaktif
Status gizi : Normoweight
Kepala : Mesosefal
Kulit : Turgor (+) Normal
Konjungtiva : Anemis (-/-)
Thoraks : Jantung : tidak diperiksa
Paru : tidak diperiksa
Abdomen : tidak diperiksa
Ekstremitas : tidak diperiksa
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik : Status Lokalis Telinga
Telinga

Bagian Telinga Telinga kanan Telinga kiri

Hiperemis (-), edema (-), fistula (-), Hiperemis (-), edema (-), fistula (-),
Daerah preaurikula
abses (-), nyeri tekan tragus (-) abses (-), nyeri tekan tragus (-)

Normotia, Hiperemis (-), edema (-), Normotia, Hiperemis (-), edema (-),
Aurikula
nyeri tarik (-) nyeri tarik (-)

Hiperemis (-), edema (-), fistula (-), Hiperemis (-), edema (-), fistula (-),
Retroaurikula
abses (-), nyeri tekan (-) abses (-), nyeri tekan (-)

Hiperemis (-), nyeri tekan (-), nyeri Hiperemis (-), nyeri tekan (-), nyeri
Mastoid
ketok (-), fistel (-) ketok (-), fistel (-)

Serumen (-), edema (-), hiperemis Serumen (-), edema (-), hiperemis
CAE / MAE
(+), furunkel (-), discharge (-) (-), furunkel (-), discharge (-)

Hiperemis (+), perforasi (-), Hiperemis (-), perforasi (-), reflek

Membran timpani reflek cahaya (-), cahaya(+) arah jam 7, bulging (-),
bulging (-), granulasi(-) granulasi(-)
Pemeriksaan
Pemeriksaan Fisik : Status Lokalis
Fisik
Hidung
Hidung dan Sinus Paranasal

Pemeriksaan Hidung Hidung Kanan Hidung Kiri

Inspeksi : Bentuk (N), simetris, deformitas (-),warna kulit sama dengan

sekitar, alergic shinner (-), alergic crease (-), alergic salute (-)
Hidung Luar Palpasi : os nasal : krepitasi (-/-), nyeri tekan (-/-)

Sinus Nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Rinoskopi Anterior
Disjac (+) serous (+) serous
Hiperemis (+), livid (-) Hiperemis (+), livid (-)
Mukosa

Edema (+), Edema (+), hipertropi (+)

Konka Inferior
hipertropi (+)
Tumor Massa (-) Massa (-)
Deviasi(-),perdarahan (-) Deviasi(-), perdarahan (-)
Septum nasi
Pemeriksaan
Pemeriksaan Fisik : Status Lokalis
Fisik
Tenggorok
Tenggorok

Orofaring Keterangan

Dinding Faring
Granulasi (-), Post nasal drip (-)
Posterior

Palatum Bombans (-), hiperemis (-)

Arkus Faring Simetris, uvula ditengah,

Mukosa Hiperemis (-)

Ukuran T1, hiperemis (-),

permukaan rata, kripte melebar (-),
Ukuran T1, hiperemis (-),
detritus (-), membran (-)
Tonsil permukaan rata, kripte melebar (-),
detritus (-), membran (-)

Peritonsil Abses (-)

Pemeriksaan
Pemeriksaan Fisik : Status Lokalis
Fisik
Muka dandan
Kepala Leher
Leher

• Kepala dan Leher :

• Kepala : Mesosefal
• Wajah : Perot (-), simetris, deformitas (-)
• Leher anterior : Pembesaran nnll (-)
• Leher lateral : Pembesaran nnll (-)
• Lain-lain : (-)
Pemeriksaan
Pemeriksaan Fisik : Status Lokalis Gigi
Fisik
Mulut
dan Mulut

• Gigi dan Mulut

• Gigi geligi : Karies (-), gigi lubang (-), gigi goyang (-)
• Lidah : Simetris, tidak ada deviasi
• Palatum : Bombans (-)
• Pipi : Mukosa buccal : hiperemis (-), stomatitis (-)
Pemeriksaan Penunjang: Pemeriksaan
Pemeriksaan
Radiologik Penunjang

• Tidak dilakukan
Ringkasan
Ringkasan
Seorang wanita 33 tahun datang ke BKIM dengan keluhan utama telinga
kanan terasa penuh sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan disertai telinga
gemrebeg (+/-), nyeri telinga (+/-). Keluhan diawali dengan demam (+), pilek
(+), kedua hidung tersumbat (+), ingus (+) konsistensi encer, warna jernih,
tidak berbau. Pasien minum obat Paratusin dari apotek tetapi keluhan tidak
berkurang. Sejak ±1 minggu yang lalu, pasien mengeluhkan gejala yang
dialami memberat. Pasien mengorek telinga (+) karena telinga terasa tidak
nyaman. Pasien merasa kegiatan sehari-harinya terganggu sehingga
akhirnya memeriksakan diri ke BKIM. Riwayat keluhan yang sama pada
anggota keluarga (+) anak. Pada pemeriksaan fisik telinga tampak CAE
telinga kanan hiperemis (+), membran timpani telinga kanan hiperemis (+),
refleks cahaya (-). Pada pemeriksaan fisik hidung didapatkan nasal
discharge (+/+) serous, mukosa hiperemis (+/+), edema (+/+), konka inferior
hipertrofi (+/+). Pada pemeriksaan fisik mulut dan tenggorok dalam batas
normal.
Diagnosis Banding
Differential Diagnosis

DIAGNOSIS BANDING:
• Otitis Media Akut Stadium Hiperemis
• Otitis Media Akut Stadium Supurasi
Diagnosis Kerja
Diagnosis Kerja

• Otitis Media Akut Stadium Hiperemis

• Otitis Eksterna
Rencana Pengelolaan
Rencana Pengelolaan

Pemeriksaan Diagnostik
• -

Terapi :
• Co-Amoxiclav 500/125 mg per 8 jam
• Metilprednisolone 4mg per 12 jam
• Tremenza 1 tab per 12 jam
Rencana Pengelolaan
Rencana Pengelolaan

Pemantauan
• Keadaan Umum
• Tanda vital
• Discharge telinga
• Komplikasi OMA

Edukasi :
• Edukasi agar jangan sampai hidung dipaksa pengeluaran lendir dengan
cara yang salah dan pemaksaan
• Edukasi agar pasien menghindari kontak dengan penderita flu
• Edukasi untuk meminum obat sampai habis
• Edukasi saat tidak membaik setelah diberi pengobatan untuk kembali
kontrol
Prognosis
Prognosis

Prognosis
• Quo ad sanam –ad bonam
• Quo ad vitam – ad bonam
• Quo ad fungsionam –ad bonam
Rencana Pengelolaan
Tinjauan Pustaka
Definisi Otitis Media Akut
Otitis media akut (OMA) adalah peradangan telinga tengah dengan gejala
dan tanda-tanda yang bersifat cepat dan singkat, yang berlangsung kurang
dari 3 minggu.

Etiologi
•Bakteri:
–Streptococcus pneumoniae (40%)
–Haemophilus influenzae (25-30%)
–Moraxella catarhalis (10-15%).
•Virus:
–respiratory syncytial virus (RSV)
–influenza virus, atau adenovirus (sebanyak 30-40%)
–parainfluenza virus, rhinovirus atau enterovirus (10-15%)
Rencana Pengelolaan
Tinjauan Pustaka

Faktor risiko
•umur •kontak dengan anak lain
•jenis kelamin •abnormalitas kraniofasialis
•ras kongenital
•faktor genetik •status imunologi
•status sosioekonomi serta •infeksi bakteri atau virus di saluran
lingkungan pernapasan atas
•asupan air susu ibu (ASI) atau susu •disfungsi tuba Eustachius
formula •tuba Eustachius imatur
•lingkungan merokok
Rencana Pengelolaan
Tinjauan Pustaka
Rencana Pengelolaan
Tinjauan Pustaka

•Stadium Oklusi Tuba •Stadium Perforasi

•Stadium Hiperemi •Stadium Resolusi
•Stadium Supurasi
Rencana Pengelolaan
Tinjauan Pustaka
Pengobatan
•Stadium oklusi tuba, (untuk membuka kembali tuba Eustachius sehingga tekanan
negatif di telinga tengah hilang).
–<12 tahun: diberikan obat tetes hidung HCl efedrin 0,5 % dalam larutan fisiologik
–>12tahun : HCl efedrin 1 % dalam larutan fisiologis
–Sumber infeksi harus diobati dengan pemberian antibiotik.
•Stadium hiperemis
–Pada anak, diberikan ampisilin 50-100 mg/kgBB/hari yang terbagi dalam empat dosis,
amoksisilin atau eritromisin masing-masing 50 mg/kgBB/hari yang terbagi dalam 3 dosis
•Stadium supurasi
–selain diberikan antibiotik, pasien harus dirujuk untuk melakukan miringotomi
•Stadium perforasi
–Diberikan obat cuci telinga (ear toilet) H2O2 3% selama 3 sampai dengan 5 hari
–antibiotik yang adekuat sampai 3 minggu
•Stadium resolusi
–Antibiotik dapat dilanjutkan sampai 3 minggu. Bila keadaan ini berterusan, mungkin telah
terjadi mastoiditis.