Laporan Kasus

Dokter Muda:
I Wayan Gede Mahardika Putra (2171121015)

Pembimbing :
dr. Wayan Sulistiawan Sp.THT-KL
KSM Ilmu Kesehatan THT-KL/RSUD Sanjiwani Gianyar
 I. Identitas Pasien
•Inisial : KNK
•JenisKelamin : Laki Laki
•Usia : 56 tahun
•Agama : Hindu
•Alamat :Belah batuh,Gianyar
•Pekerjaan : Pegawai Swasta
•No RM : 464707
•Tanggal Pemeriksaan : 20 April 2022
II. Anamnesis
• Keluhan Utama : hidung keluar cairan

• Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien Laki Laki berusia 56 tahun datang ke Poliklinik RSUD Sanjiwani pada tanggal 20 April 2022, pasien mengeluhkan hidung kiri
keluar cairan terus menerus sejak 2 bulan yang lalu sebelum ke poli THT. Awalnya keluhan dirasakan ringan namun saat ini dirasakan
terus menerus dan semakin memberat. Pasien juga mengatakan sering keluar cairan seperti lendir pada hidung kiri lengket, berbau dan
tidak gatal, saat ini pasien merasakan hidung kiri tersumbat dan terdapat seperti ada yang menyumbat pada hidung kiri serta seperti
ada lendir yang berkumpul dan menetes pada belakang hidung ke tenggorokan. Sebelumnya pasien mengatakan sempat mengalami
sakit pada gigi kiri pasien dan sudah mendapatkan pemeriksaan didapatkan adanya gigi busuk pada molar 2 dan 3 kiri atas. Sempat
merasakan sakit kepala namun sekarang keluhan itu sudah tidak muncul lagi, keluhan lain seperti telinga mendenging yang hilang
timbul disangkal oleh pasien. Tidak ada faktor yang memperingan keluhan pasien.

Keluhan ataupun riwayat demam (-), batuk (-), penurunan berat badan (-), nyeri pada pipi (-), ganguan penciuma(-) Keluhan tenggorok
disangkal.
II. Anamnesis
• Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien pertama kali mengeluhkan keluhan seperti ini dan pasien sudah sempat memeriksakan dirinya ke dokter
specialis namun keluahan hidung terasa tersumbat masih dirasakan pasien dan disarankan untuk diakukan pemeriksaan
biopsi dan CT Scan. Riwayat penyakit kronis seperti hipertensi, diabetes mellitus, asma dan penyakit lainnya
disangkal. Riwayat alergi terhadap perubahan cuaca.

• Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat keluhan serupa pada anggota keluarga lainnya disangkal. Riwayat penyakit kronis seperti hipertensi, diabetes
mellitus dan penyakit lainnya disangkal.

• Riwayat Pribadi, Sosial dan Lingkungan:

Pasien kesehariannya tinggal Bersama orang tua dan melakukan aktivitas fisik yang ringan. Riwayat merokok (+) dan
mengonsumsi alkohol disangkal pasien.
III. Pemeriksaan Fisik
STATUS PRESENT
Keadaan umum : Sakit Ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Nadi :80 x/Menit
RR : 20x/Menit
Suhu : 36.6 C

STATUS GENERAL
Dalam batas normal
 Status Lokalis THT
Telinga
Dekstra Sinistra
Aurikula Bentuk (N), nyeri Tarik (-), benjolan (-), lesi kulit Bentuk (N), nyeri Tarik (-), benjolan (-), lesi kulit (-)
(-)
Preaurikula Nyeri tekan tragus (-), fistula (-), abses (-), Nyeri tekan tragus (-), fistula (-), abses (-), hiperemi (-)
hiperemi (-)
Retroaurikula Nyeri tekan (-), fistula (-), abses (-), hiperemi (-) Nyeri tekan (-), fistula (-), abses (-), hiperemi (-)

Mastoid Nyeri tekan (-), fistula (-), abses (-), hiperemi (-) Nyeri tekan (-), fistula (-), abses (-), hiperemi (-)

MAE Discharge (-), udem (-), serumen (-) Discharge (-), udem (-), serumen (-)

Membran Timpani Intak, refleks cahaya (+) Intak, refleks cahaya (+) menurun.
Hidung
Dekstra Sinistra
Inspeksi Luar Tampak normal Tampak normal
Palpasi Nyeri (-), massa (-), krepitasi (-) Nyeri (-), massa (-), krepitasi (-)
Vestibulum Massa (-), hiperemis (-) Massa (-), hiperemis (-)
Kavum nasi Lapang, bekuan darah (-) bekuan darah (-)
Septum Deviasi (+) Deviasi (+)
Konka inferior Dekongesti, hiperemis (-) Dekongesti, hiperemis (-)
Meatus media Sekret (-) polip (-) Sekret (+) minimal, massa (+)
TENGGOROK

Uvula Simetris, hiperemis (-), udem (-)

Tonsil T1 T1
Simetris, merah muda
Palatum Mole
Mukosa tidak rata, hiperemi (-), refleks muntah (+), post nasal drip (+)
Dinding Faring

Arkus faring Simetris Simetris

 Regio Fasialis:
Inspeksi : pembengkakan pipi (-), deformitas wajah (-)
Palpasi : nyeri tekan pada area sinus paranasalis (-)
Transiluminasi : Tidak dapat dievaluasi
 Pemeriksaan Gigi : caries gigi (+), gigi busuk pada molar 2 dan 3 kiri atas.
 Leher : pembesaran KGB (-)
Pemeriksaan penunjang endoskopi dan CT Scan
Kanan :
• Sinus etmoidalis, sinus frontalis, sinus
maksilaris, sinus spenoidalis tampak normal
• Ostemetal compex tampak normal
Kiri :
• Tampak lesi solid (46-62 HU)hiperden
mengisi cavum nasi kiri sampai sinus
etmoidalis kiri
• Tampak penebalan mukosa sinus maksilaris
dan frontalis
Kesan:
• Tampak lesi solid (46-62 HU)hiperden
mengisi cavum nasi kiri curiga masa
• Sinusitis frontalis dan maksilaris
 DIAGNOSIS

• Tumor Kavum Nasi Sinistra

• Sinusitis maksilaris dan frontalis kiri

Diagnosis Banding

• Hipertrofi konka sinistra

• Poip kavum nasi sinistra
 Usulan Pemeriksaan Penunjang

Nasoendoscopy
Biopsi (FNAB/Insisi)
 Usulan Penatalaksanaan

 Azitromycin 1x500 mg PO KIE

 Cetirizine 1x10 mg PO  Konsumsi obat sesuai anjuran dokter
 Kontrol kembali untuk pemeriksaan lanjutan
 Metilprednisolon 2x4 mg PO
 Paracetamol 3x1 tab PO
 MATUR
SUKSMA