IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. E Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir : 15 Maret 2001 Pendidikan : SMA
Umur : 21 tahun Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa Alamat : Jakarta Utara
ANAMNESA
Diambil Secara : Autoanamnesis
Pada Tanggal : 25 Oktober 2022 Jam : 09.00 WIB
Keluhan Utama : Mimisan 1 bulan SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik THT RSUD KOJA dengan keluhan mimisan dari lubang
hidung kanan dan kiri yang berulang sejak 1 bulan SMRS. Keluhan muncul setiap 3-4 kali
seminggu, 1-2 kali sehari, sekali mimisan menghabiskan 4-6 lembar tisu. Terakhir mimisan 1
hari SMRS. Keluhan mulai dirasakan 2 hari setelah pasien jatuh di kamar mandi dengan
posisi kepala belakang terbentur terlebih dahulu. Sebelumnya pasien tidak pernah mimisan.
Pasien masih menstruasi seperti biasa dan tidak mimisan saat menstruasi, dan tidak
pernah pendarahan berkepanjangan. Riwayat sering korek-korek hidung disangkal. Keluhan
demam, batuk pilek, hidung tersumbat, bersin-bersin, pusing disangkal. Kebiasaan mengorek
hidung disangkal. Tidak ada keluhan pada telinga dan tenggorokan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku tidak mempunyai riwayat penyakit lain
Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang serupa.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 124/75
Suhu : 36 C
Nadi : 78 kali/menit
Pernafasan : 20 kali/menit
STATUS THT
Telinga 
Telinga luar
Inspeksi Kanan Kiri
Bentuk daun telinga Normotia Normotia
Kelainan kongenital (Bat ear/fistel Tidak ada Tidak ada
preaurikuler)
Tanda radang/massa/retroaurikuler/mastoid Tidak ada Tidak ada

Palpasi Kanan Kiri

Nyeri tekan tragus Tidak ada Tidak ada
Nyeri Tarik daun telinga Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan mastoid Tidak ada Tidak ada

Pemeriksaan Kanan Kiri

Fisik
Liang Telinga Lapang, mukosa tenang, serumen Lapang, mukosa tenang, serumen
minimal, sekret (-), benjolan (-), minimal, sekret (-), benjolan (-),
udem (-) udem (-)

Membran Intak, warna abu mengkilat, refleks Intak, warna abu mengkilat, refleks
Timpani cahaya (+) arah jam 5, bulging (-), cahaya (+) arah jam 7, bulging (-),
Perforasi (-) Perforasi (-)

TES PENALA
  Kanan Kiri

Rinne + +

Weber Sama kanan dan kiri Sama kanan dan kiri

Scwabac Tidak dilakukan

 h

PEMERIKSAAN HIDUNG
Pemeriksaan Hidung Hidung kanan Hidung Kiri
Hidung luar  Bentuk (N), Inflamasi (-), Bentuk (N), Inflamasi (-), nyeri
nyeri tekan (-), deformitas (-). tekan (-), deformitas (-).

Rhinoskopi Anterior
Pemeriksaan Hidung kiri Hidung kanan
Vestibulum Hiperemis (-), sekret (-),  Hiperemis (-), sekret (-)

Kavum nasi Lapang, edema (-), mukosa Lapang, edema (-), mukosa
hiperemi (-). hiperemi (-).

Konka nasi Mukosa hiperemi (-), edema (-), Mukosa hiperemi (-), edema (-),
inferior blood clot (+) blood clot (+)

Meatus Nasi (-) masa, (-) sekret  (-) massa, (-) sekret 
inferior

Konka nasi (-) hiperemi, (-) edema (-) hiperemi, (-) edema
medius

Meatus nasi (-) masa, (-) sekret (-) masa, (-) sekret
medius

Septum nasi Deviasi (-), benda asing (-), Deviasi (-), benda asing (-),
perdarahan (-). perdarahan (-).

Daerah sinus Tidak ada kelainan, nyeri tekan (-) Tidak ada kelainan, nyeri tekan (-)
frontalis
 Daerah sinus Tidak ada kelainan, nyeri tekan (-) Tidak ada kelainan, nyeri tekan (-)
maksilaris

PEMERIKSAAN TENGGOROK
Bagian Keterangan

Mukosa bukal hiperemis (-), massa (-)

Mukosa gigi hiperemis (-), massa (-)

Palatum durum dan palatum Hiperemis (-), massa (-)

mole
Mukosa faring Hiperemis (-), edema (-), massa (-), granul (-), ulkus (-)

Tonsil Hiperemis (-), ukuran T1-T1, detritus (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT-Scan kontras (25/10/22)
Kesan:
Saat ini tak tampak adanya lesi menyangat kontras di sinus paranasalis bilateral

RESUME
Pasien datang ke Poliklinik THT RSUD KOJA dengan keluhan mimisan berulang
sejak 1 bulan SMRS. Keluhan muncul setiap 3-4 kali seminggu, 1-2 kali sehari, sekali
mimisan menghabiskan 4-6 lembar tisu. Terakhir mimisan 1 hari SMRS. Keluhan mulai
dirasakan 2 hari setelah pasien jatuh di kamar mandi dengan posisi kepala belakang terbentur
terlebih dahulu. Sebelumnya pasien tidak pernah mimisan.
Pasien masih menstruasi seperti biasa dan tidak mimisan saat menstruasi, dan tidak
pernah pendarahan berkepanjangan. Pada pemeriksaan fisik rhinoskopi anterior ditemukan
blood clot (+) pada konka nasi inferior hidung kanan dan kiri.

DIAGNOSIS KERJA
  Epistaksis cavum nasi anterior dextra-sinistra et causa trauma
DIAGNOSIS BANDING
 Epistaksis cavum nasi anterior dextra-sinistra et causa gangguan koagulopati
TATALAKSANA
 Asam traneksamat 500 mg 3x1 tablet
 Vitamin K 10 mg 3x1 tablet
 Cefixime 200 mg 3x1 tablet

EDUKASI
 Menjelaskan kepada pasien cara untuk menghentikan mimisan dengan segera
 Meningkatkan kondisi tubuh dengan cara makan makanan yangbergizi, dan
istirahat yang cukup

PROGNOSIS
 Quo ad vitam : ad Bonam
 Quo ad functionam : ad Bonam
 Quo ad sanationam : ad Bonam