Gastroesophageal Reflux Disease (GERD): Penyebab Disfungsi Tuba

Eustachius dalam Obstructive Sleep Apnea

Pengantar
Obstructive sleep apnea (OSA) adalah gangguan tidur yang ditandai dengan obstruksi
jalan napas atas lengkap atau parsial (hypopnea) berulang dan fragmentasi tidur. Prevalensi
OSA, seperti yang didefinisikan sebagai Apnea–Hypopnea Index (AHI) >5 kejadian/jam,
adalah 9 – 38% atau 6 – 17% bila AHI ditetapkan pada >15 kejadian/jam. Komplikasi OSA
termasuk insiden kardiovaskular, kecelakaan kerja dan transportasi.
Gastroesophageal reflux disease (GERD) adalah suatu kondisi yang berkembang
ketika refluks isi lambung ke kerongkongan menyebabkan gejala dan/atau komplikasi yang
mengganggu. Prevalensi GERD berkisar dari 2,5% hingga 7,8% di Asia Timur hingga 8,7%
hingga 33,1% di Timur Tengah. Penyakit refluks gastroesofagus meningkatkan risiko kanker
kerongkongan dan berhubungan dengan batuk refluks dan apnea. Eustachian tube
dysfunction (ETD) adalah ketidakmampuan tuba Eustachius untuk melindungi telinga tengah
dari patogen, untuk ventilasi telinga tengah secara memadai, dan untuk mengalirkan sekresi
dari telinga tengah.
ETD dikaitkan dengan tingginya kejadian refluks yang dapat mempengaruhi
patogenesis ETD (2,3 + 1,6 vs 0,8 + 1,2 kejadian). Selain itu, blokade tuba Eustachius atau
pembukaan tertunda ditemukan pada kebanyakan orang dewasa dengan OSA.
Baik OSA dan GERD bersifat terkait. Pada pasien dengan GERD, risiko OSA dan
kualitas tidur yang buruk lebih tinggi daripada kontrol. Sebuah penelitian Korea
menunjukkan bahwa dibandingkan dengan kelompok kontrol, OSA lebih mungkin ditemukan
pada pasien dengan GERD, dan hubungan ini tidak tergantung pada usia, jenis kelamin, etnis,
gangguan obstruktif/inflamasi sinonasal/laringofaringeal, obesitas, asma, dan penyakit paru-
paru. Di sisi lain, hubungan antara GERD dan OSA masih kontroversial, tetapi pasien dengan
OSA tetap memiliki insiden GERD yang tinggi sebagaimana didukung oleh penelitian
sampel besar di AS. Dalam hal hubungan kausal antara GERD dan OSA, hasil yang
bertentangan dilaporkan oleh penelitian sebelumnya; saat ini, telah diterima secara luas
bahwa mekanisme yang menghubungkan kedua penyakit tersebut dapat berupa perubahan
tekanan intratoraks negatif yang besar yang dihasilkan selama apnea obstruktif. Pasien
dengan OSA memiliki insiden GERD yang tinggi, terlepas dari faktor risiko yang diketahui
untuk GERD.
Metode dan Pasien
Desain Studi dan Pasien
Pasien rawat jalan dan rawat inap dengan OSA dan/atau GERD di Rumah Sakit dari
November 2018 hingga Juni 2019 didaftarkan. Penelitian ini disetujui oleh komite etik
Rumah Sakit (19050X). Semua pasien memberikan persetujuan tertulis sebelum prosedur
penelitian. Studi ini dilakukan sesuai dengan prinsip-prinsip Deklarasi Helsinki.
Pasien rawat jalan dan rawat inap dengan OSA dan/atau GERD dipilih secara
berurutan. Kriteria inklusi adalah (1) usia >18 tahun dan (2) terdiagnosis OSA dan/atau
GERD. Kriteria eksklusi adalah (1) gejala rinitis alergi atau non-alergi; (2) riwayat operasi
kepala dan leher atau terapi radiasi sebelumnya, termasuk operasi untuk OSA; (3) riwayat
penyakit telinga; (4) penggunaan obat bebas (misalnya steroid intranasal, kecuali
antikongestif atau antihistamin, karena dapat mengubah fungsi fisiologis mukosiliar mukosa
hidung; (5) riwayat operasi pada telinga tengah, hidung, orofaring, dan/atau prosedur bedah
untuk OSA; (6) menjalani perawatan dengan perangkat CPAP di rumah; (7) data klinis yang
tidak lengkap; atau (8) membran timpani yang tidak lengkap sejak ETD-Q digunakan.
Selain itu, kontrol yang sehat didaftarkan untuk perbandingan dari populasi pasien
yang menjalani pemeriksaan fisik rutin. Kriteria inklusi adalah (1) usia >18 tahun; (2) tanpa
riwayat GERD; dan (3) tanpa riwayat OSA.

Kriteria Diagnosis dan Pengelompokan

OSA didiagnosis di Pusat tidur Rumah Sakit dengan polisomnografi, menunjukkan
AHI >5. GERD didiagnosis oleh ahli gastroenterologi, berdasarkan temuan endoskopi dan
kuesioner klinis, tanpa pengobatan atau menerima pengobatan tetapi dengan A atau C>2 di
GERD-Q, menunjukkan bahwa GERD tidak terkontrol. Para pasien dibagi menjadi 4
kelompok menurut OSA dan GERD: (1) kelompok OSA + GERD; (2) kelompok OSA; (3)
kelompok GERD; dan (4) kelompok kontrol.

Pengumpulan Data dan Metode Pemeriksaan

Informasi demografis (jenis kelamin, usia, dan indeks massa tubuh [IMT]), riwayat
ETD saat ini (berturut-turut kiri atau kanan dan durasi), gejala GERD, riwayat masa lalu
(hipertensi, diabetes, dan otitis), riwayat keluarga, riwayat merokok, riwayat minum, obat-
obatan (obat antiinflamasi nonsteroid, aspirin, penghambat pompa proton, dll), tingkat OSA,
dan indeks AHI dikumpulkan. Pemeriksaan membran timpani meliputi invaginasi membran
timpani dan rentang gerak membran timpani. Rhinomanometri termasuk rinometer akustik
(model A1) dan pengukur resistensi hidung (model NR6; Instrumen GM) dan dilakukan
secara rutin.
ETDQ-7 dan ETS-7 digunakan untuk menilai tuba Eustachius. Kuesioner ETDQ-7
adalah skala skor gejala tuba eustachius yang paling umum digunakan, dibagi menjadi 7
pertanyaan, dinilai sesuai dengan situasi subyektif pasien (derajat tidak ada-ringan-berat).
ETDQ mengevaluasi adanya gejala seperti tekanan telinga, sakit telinga, rasa tersumbat, dan
gejala telinga saat pilek atau sinusitis, bunyi letupan, dering, dan perasaan teredam (setiap
skor dari 1 hingga 7, dengan skor tinggi menunjukkan terburuk gejala) dan lebih dari 14,5
poin didefinisikan sebagai ETDQ abnormal. Karena tidak ada data objektif, ETDQ-7 tidak
memiliki objektivitas. Berdasarkan manometri tabung Eustachius, ETS-7 adalah metode yang
valid dan quasiobjective untuk menyelidiki ETD, memperhitungkan impedansi akustik dan
gejala klinis Valsava dan Toynbee (dari 0 hingga 14 poin), dan nilai batasnya adalah 7 poin.
Manometri tabung Eustachius dievaluasi menggunakan tubomanometer (La Diffusion
Technique Franc¸aise). Para pasien dibagi menjadi normal, abnormal unilateral, dan ETD
abnormal bilateral, menurut ETS-7.

Analisis Statistik
Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan SPSS versi 23.0 (IBM). Data
kontinu dengan distribusi normal dikonfirmasi oleh uji Kolmogorov-Smirnov ditampilkan
sebagai mean + standar deviasi dan dianalisis menggunakan analisis varians dan uji post hoc
LSD. Data kategoris ditampilkan sebagai n (%) dan dianalisis menggunakan uji w2. Regresi
logistik univariabel dan multivariabel digunakan untuk menganalisis faktor-faktor yang
berhubungan dengan ETD (ETS-7 unilateral abnormal dan bilateral abnormal). Signifikansi
statistik ditetapkan pada P < 0,05; beberapa perbandingan antar kelompok disesuaikan pada P
< 0,008.
Hasil
Karakteristik Pasien
Tabel 1 menyajikan karakteristik pasien dalam 4 kelompok. Tidak ada perbedaan
antara 4 kelompok mengenai usia, jenis kelamin, riwayat merokok, dan riwayat minum
(semua P> 0,05). Pasien dalam kelompok OSA dan OSA + GERD memiliki BMI yang secara
signifikan lebih besar dibandingkan dengan kelompok kontrol dan kelompok GERD saja
(semua P < 0,05). Proporsi pasien dengan rinomanometri abnormal lebih tinggi pada OSA,
dan kelompok OSA + GERD memiliki IMT yang secara signifikan lebih besar daripada
kelompok kontrol dan kelompok GERD saja (semua P < 0,05).

Kondisi Tuba Eustachius

Tabel 2 dan 3 menyajikan hasil ETS-7 dan ETD-Q, dan perbandingan berpasangan
disajikan dalam catatan kaki. Proporsi pasien dengan hasil ETS-7 abnormal lebih tinggi pada
kelompok GERD dan OSA + GERD dibandingkan dengan kelompok kontrol (keduanya P <
0,008) tetapi tidak lebih tinggi daripada kelompok OSA saja (P 0,499, P > 0,008; Tabel 2).
Proporsi pasien dengan hasil ETD-Q abnormal lebih tinggi pada kelompok GERD dan OSA
+ GERD dibandingkan dengan kontrol (keduanya P < 0,008) tetapi tidak lebih tinggi
daripada kelompok OSA saja (P 0,741, P > 0,008; Tabel 3). Tidak ada perbedaan yang
signifikan secara statistik dalam ETS-7 dan ETD-Q antara kelompok kontrol dan kelompok
OSA saja atau antara kelompok GERD dan kelompok OSA + GERD (semua P > 0,008).

Analisis Multivariabel
Tabel 4 menyajikan hasil analisis univariabel dan multivariabel. Di antara usia, jenis
kelamin, BMI, OSA, GERD, merokok, minum, dan rinomanometri, hanya GERD yang
secara independen terkait dengan hasil ETS-7 yang abnormal (Odds Ratio (OR) 3.090, 95%
CI: 1.332-7.169, P 0,009).

Diskusi
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh GERD terhadap fungsi tuba
eustachius pada penderita OSA. Hasilnya menunjukkan hubungan antara GERD dan ETD.
Fungsi abnormal tuba Eustachius pada OSA tanpa GERD tidak lebih tinggi secara signifikan
dibandingkan dengan kontrol serta antara kelompok OSA + GERD dan GERD saja,
berdasarkan ETDQ atau ETS-7. Penyakit refluks gastroesofageal yang menyertai mungkin
merupakan faktor penting ETD pada pasien dengan OSA.
Karena tuba Eustachius terbuka di nasofaring, sangat mungkin bahwa GERD dan
OSA mempengaruhi mereka. Memang, Kim menunjukkan bahwa GERD dikaitkan dengan
ETD. Studi menggunakan kuesioner subjektif terkait gejala GERD dengan gejala ETD.
Penelitian ini menunjukkan bahwa frekuensi ETD lebih tinggi pada kelompok GERD saja
dibandingkan dengan kelompok kontrol, yang konsisten dengan penelitian sebelumnya.
Refluks isi lambung dapat secara langsung menyumbat saluran Eustachius atau menyebabkan
peradangan dan adhesi tabung dan menyebabkan peningkatan risiko otitis media. Terapi
antirefluks dapat meredakan perasaan tekanan refraktori di telinga. Ini semua adalah
kemungkinan alasan untuk hubungan antara GERD dan ETD.
Hubungan antara GERD dan OSA sudah diketahui, meskipun beberapa hasil yang
bertentangan telah dilaporkan. Termasuk meta-analisis, banyak penelitian menunjukkan
bahwa pasien dengan OSA memiliki insiden GERD yang lebih tinggi, dari 38,9% menjadi
78,9%. Penyakit refluks gastroesofageal diketahui menyebabkan gejala tenggorokan seperti
batuk, suara serak, dan apnea, dan oleh karena itu, dapat berpartisipasi dalam perkembangan
OSA.3 Di sisi lain, OSA diketahui menyebabkan perubahan pada dinamika peredaran darah
dan saluran napas. Mekanisme di mana 2 penyakit terkait termasuk tekanan negatif
intratoraks yang besar yang dihasilkan selama apnea obstruktif dan gairah terkait pernapasan
yang tampaknya terkait dengan relaksasi sfingter esofagus bagian bawah dan disfungsi
sensorik laring. Shepherd dan Orr menyarankan bahwa obesitas, pada kenyataannya,
penyebab umum GERD dan OSA. Terlepas dari apakah seseorang dapat berpartisipasi dalam
perkembangan yang lain, atau jika mereka hanya berbagi faktor risiko yang sama masih
menjadi perdebatan, terjadinya GERD di OSA menjadi semakin dapat diterima.
Mengenai OSA dan ETD, Magliulo et a menunjukkan bahwa OSA dikaitkan dengan
ETD. Studi menunjukkan bahwa faktor apa pun yang mengganggu sirkulasi udara yang
memadai di rongga hidung dan nasofaring dapat menyebabkan gejala ETD. Karena OSA
dikaitkan dengan sinusitis kronis, pembersihan mukosiliar hidung yang buruk, dan stagnasi
sekresi nasofaring, yaitu, kondisi yang terkait dengan obstruksi dan peradangan nasofaring,
OSA dapat menyebabkan ETD. Adapun peradangan yang diinduksi GERD, peradangan
saluran napas yang diinduksi OSA dapat menyebabkan ETD. Namun demikian, penelitian ini
tidak memperhitungkan insiden GERD yang lebih tinggi pada pasien dengan OSA, seperti
yang dijelaskan sebelumnya, dan GERD saja mungkin merupakan faktor penyebab penting
untuk ETD. Oleh karena itu, penelitian ini mengamati pasien dengan OSA dengan dan tanpa
GERD. Hasil penelitian menunjukkan bahwa frekuensi ETD pada pasien OSA dan GERD
lebih tinggi dibandingkan pada kelompok kontrol (ETS-7: 51,3% vs 15,6%; ETDQ: 43,2% vs
9,4%), tetapi frekuensi ETD pada pasien OSA tetapi tanpa GERD tidak lebih tinggi dari
kelompok kontrol (ETS-7: 24,2% vs 15,6%; ETDQ: 15,2% vs 9,4%). Frekuensi ETD pada
kelompok GERD juga lebih tinggi daripada kelompok kontrol tetapi tidak lebih tinggi dari
kelompok OSA saja, dan tidak ada perbedaan antara kelompok OSA saja dan kontrol. Hasil
tersebut menunjukkan bahwa terjadinya ETD memiliki hubungan yang lebih jelas dengan
GERD dibandingkan dengan OSA. Selain itu, analisis multivariabel menunjukkan bahwa
hanya GERD yang dikaitkan dengan skor ETS-7. Hasil ini memang didukung oleh hipotesis
obstruktif dan inflamasi GERD pada tuba Eustachius. Hasil ini dapat disebabkan oleh fakta
bahwa isi lambung pada GERD menyebabkan cedera kimia yang sebenarnya pada nasofaring
dan tuba Eustachius, dan cedera ini bisa lebih penting daripada yang disebabkan oleh OSA,
yang didukung oleh Kim dan Magliulo et al.
GERD dikaitkan dengan skor abnormal ETS-7 dan ETD-Q, dan OSA memiliki
insiden GERD yang lebih tinggi. Tingkat ETD yang lebih tinggi pada pasien dengan OSA
mungkin merupakan akibat dari tingginya insiden GERD pada OSA. Hasil penelitian ini
tidak berarti bahwa OSA tidak berhubungan dengan ETD. Sebaliknya, proporsi pasien
dengan hasil ETS-7 abnormal lebih tinggi pada kelompok GERD dan OSA + GERD
dibandingkan dengan kelompok kontrol tetapi tidak lebih tinggi dari pada kelompok OSA
saja, hal ini menunjukkan bahwa OSA juga merupakan faktor yang tidak dapat diabaikan. di
ETD, tetapi pengaruhnya mungkin tidak langsung. Apnea tidur obstruktif bukan merupakan
faktor pembungkaman dalam ETD. Kami menyarankan bahwa OSA hanya memperkuat atau
secara tidak langsung berpartisipasi dalam terjadinya ETD dan OSA mungkin tidak menjadi
faktor tidak langsung untuk GERD. Para pasien berasal dari satu pusat, dan ukuran
sampelnya relatif kecil. Selain itu, desain cross-sectional mencegah kesimpulan apapun
tentang kausalitas.
Sebuah studi longitudinal mungkin diperlukan untuk menjawab pertanyaan ini dengan
benar. Studi tambahan diperlukan. Selain GERD, karakteristik pasien, komorbiditas, etnis,
dan usia harus dimasukkan dalam penelitian selanjutnya, tetapi penelitian ini harus didukung
secara memadai untuk memperhitungkan faktor-faktor tersebut sekaligus.

Kesimpulan
Studi ini menunjukkan bahwa GERD merupakan faktor penting yang menyebabkan
skor ETS-7 dan ETD-Q abnormal pada pasien OSA. Tingkat ETD yang lebih tinggi pada
pasien dengan OSA mungkin merupakan hasil dari tingginya insiden GERD pada OSA. OSA
juga merupakan faktor yang tidak dapat diabaikan dalam ETD. Namun demikian, penelitian
ini tidak dapat menetapkan kausalitas, dan penelitian masih diperlukan untuk menguji hal ini.
Namun demikian, signifikansi klinis dari penelitian ini adalah bahwa untuk pasien dengan
OSA, memperhatikan gejala GERD mereka dan fungsi tuba Eustachius mereka dan gejala
telinga yang sesuai adalah penting secara klinis, terutama bagi mereka dengan GERD.