IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir : Pendidikan :
Umur : 57 tahun Agama : Islam
Pekerjaan : Alamat :
ANAMNESA
Diambil Secara : Autoanamnesis
Pada Tanggal : 08/11/22 Jam : 09.00 WIB
Keluhan Utama : Hidung tersumbat hilang timbul sejak 3 bulan SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik THT RSUD KOJA dengan keluhan hidung tersumbat
hilang timbul sejak 3 bulan SMRS yang dirasakan bergantian hidung kanan dan kiri dan
semakin parah di pagi hari ketika bangun tidur. Keluhan disertai keluar cairan dari hidung
berwarna bening dan cair serta batuk hilang timbul. Keluhan tidak disertai demam, bersin-
bersin gangguan telinga dan tenggorokan.

Riwayat Penyakit Dahulu

 TB on OAT
 PJK stabil
Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang serupa.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 95/58
Suhu : 36 C
Nadi : 89 kali/menit
Pernafasan : 20 kali/menit

STATUS THT
Telinga 
Telinga luar
Inspeksi Kanan Kiri
Bentuk daun telinga Normotia Normotia
Kelainan kongenital (Bat ear/fistel Tidak ada Tidak ada
preaurikuler)
Tanda radang/massa/retroaurikuler/mastoid Tidak ada Tidak ada

Palpasi Kanan Kiri

Nyeri tekan tragus Tidak ada Tidak ada
Nyeri Tarik daun telinga Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan mastoid Tidak ada Tidak ada

Pemeriksaan Kanan Kiri

Fisik
Liang Telinga Lapang, mukosa tenang, serumen Lapang, mukosa tenang, serumen
minimal, sekret (-), benjolan (-), minimal, sekret (-), benjolan (-),
udem (-) udem (-)

Membran Intak, warna abu mengkilat, refleks Intak, warna abu mengkilat, refleks
Timpani cahaya (+) arah jam 5, bulging (-), cahaya (+) arah jam 7, bulging (-),
Perforasi (-) Perforasi (-)

TES PENALA
  Kanan Kiri

Rinne + +

Weber Sama kanan dan kiri Sama kanan dan kiri

Scwabac Tidak dilakukan

h
PEMERIKSAAN HIDUNG
Pemeriksaan Hidung Hidung kanan Hidung Kiri
Hidung luar  Bentuk (N), Inflamasi (-), Bentuk (N), Inflamasi (-), nyeri
nyeri tekan (-), deformitas (-). tekan (-), deformitas (-).

Rhinoskopi Anterior
Pemeriksaan Hidung kiri Hidung kanan
Vestibulum Hiperemis (-), sekret (-),  Hiperemis (-), sekret (-)

Kavum nasi Lapang, edema (-), mukosa Lapang, edema (-), mukosa
hiperemi (-). hiperemi (-).

Konka nasi Mukosa hiperemi (-), edema (-), Mukosa hiperemi (-), edema (-),
inferior

Meatus Nasi (-) masa, sekret (+) minimal (-) massa, sekret (+) minimal
inferior

Konka nasi (-) hiperemi, (-) edema (-) hiperemi, (-) edema
medius

Meatus nasi (-) masa, (-) sekret (-) masa, (-) sekret
medius

Septum nasi Deviasi (-), benda asing (-), Deviasi (-), benda asing (-),
perdarahan (-). perdarahan (-).

Daerah sinus Tidak ada kelainan, nyeri tekan (-) Tidak ada kelainan, nyeri tekan (-)
frontalis

Daerah sinus Tidak ada kelainan, nyeri tekan (-) Tidak ada kelainan, nyeri tekan (-)
maksilaris
PEMERIKSAAN TENGGOROK
Bagian Keterangan

Mukosa bukal hiperemis (-), massa (-)

Mukosa gigi hiperemis (-), massa (-)

Palatum durum dan palatum Hiperemis (-), massa (-)

mole
Mukosa faring Hiperemis (-), edema (-), massa (-), granul (-), ulkus (-)

Tonsil Hiperemis (-), ukuran T1-T1, detritus (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

RESUME
Pasien datang ke Poliklinik THT RSUD KOJA dengan keluhan hidung tersumbat
hilang timbul sejak 3 bulan SMRS yang dirasakan bergantian hidung kanan dan kiri dan
semakin parah di pagi hari ketika bangun tidur. Keluhan disertai keluar cairan dari hidung
berwarna bening dan cair serta batuk hilang timbul.
Pada pemeriksaan fisik rhinoskopi anterior didapatkan sekret (+) minimal pada
hidung kanan dan kiri.

DIAGNOSIS KERJA
 Rinitis non-alergi kronis
DIAGNOSIS BANDING
 Rinitis alergi
RENCANA PEMERIKSAAN
 IgE spesifik
 Pemeriksaan eosinofil mukosa hidung
TATALAKSANA
 Avamys nasal spray 2 x 2 spray
 NaCl 0,9% 500 mL 1 kolf untuk cuci hidung
EDUKASI
 Menjelaskan kepada pasien untuk mencari tahu pencetus keluhan dan menghindarinya

PROGNOSIS
 Quo ad vitam : ad Bonam
 Quo ad functionam : ad Bonam
 Quo ad sanationam : ad Bonam