BAB I

STATUS PASIEN
A. Identitas Pasien
Nama : An. W
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 8 Tahun
Alamat : Banjar
Pekerjaan : Pelajar
Tanggal Pemeriksaan : 19 April 2022
B. Anamnesis
 Keluhan Utama
Gangguan pendengaran pada telinga kanan dan kiri sejak 1 tahun yang lalu
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Klinik Apotek Kota Mas dengan keluhan gangguan
pendengaran pada telinga kanan dan kiri yang sudah dirasakan selama 1
tahun. Keluhan disertai batuk pilek dan tidur terkadang mendengkur.
Keluhan gatal, nyeri, demam, telinga berdenging, dan pusing disangkal.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan ini baru dirasakan pertama kali. TB (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga dirumah tidak ada yang menderita keluhan serupa, Riwayat
gangguan pendengaran (-)
 Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan.
C. Pemeriksaan Fisik

- Keadaan umum : Tampak sakit ringan

- Kesadaran : Compos mentis
- Tanda Vital :
 Tekanan darah : Tidak diperiksa
 Nadi : Tidak diperiksa
 Pernafasan : Tidak diperiksa
 Suhu : Tidak diperiksa
- Status Generalisata
 Kepala : Normocephal
 Rambut : Berwarna hitam, terdistribusi merata (+)
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
 THT : Status lokalis terlampir.
 Mulut : Status lokalis terlampir.
 Leher : Status lokalis terlampir.
- Status Lokalis
Telinga
Auris Dekstra Sinistra
Normotia, tanda radang (-) Normotia, tanda radang (-),
Aurikula (-), nyeri tarik tragus (-), nyeri tarik ragus (-),
laserasi (-), secret (+) laserasi (-), secret (-)
Peradangan (-), pus (-), Peradangan (-), pus (-),
Preaurikula nyeri tekan (-), nyeri tekan (-),
pembesaran KGB (-) pembesaran KGB (-)
Peradangan (-), pus (-), Peradangan (-), pus (-),
Retroaurikula nyeri tekan (-), nyeri tekan (-),
pembesaran KGB (-) pembesaran KGB (-)
Kulit tenang, secret (-), Kulit tenang, sekret (-),

CAE edema (-), serumen (-), edema (-), serumen (-), polip
polip (-) (-)
Membran Intak, Retraksi (+) Intak, retraksi (+), reflex
timpani Hiperemis (-) cahaya (+), Hiperemis (+)

Hidung
Deformitas Tidak ada
Kelainan kongenital Tidak ada
Hidung luar
Trauma Tidak ada

Secret Tidak ada

Tanda-tanda inflamasi Tidak ada
Sinus Tanda – tanda edema Tidak ada
Paranasal Nyeri tekan Tidak ada
Rhinoskopi Anterior
Dekstra Sinistra
Sekret (-), massa (-), Sekret (-), massa (-),
Vestibulum
hiperemis (-) hiperemis (-)
Eutrofi, hiperemis (+), Eutrofi, hiperemis (+),
Konka
permukaan licin permukaan licin
Lapang, mukosa hiperemis Lapang, mukosa hiperemis
Kavum nasi
(-), sekret (-) (-), sekret (-)
Septum nasi Deviasi (-)
Pasase udara Simetris (+)
Rhinoskopi Anterior : Tidak dilakukan

Orofaring

Mukosa bibir Sianosis (-)

Cavum oris
Gigi Karies (-)
Lidah Deviasi (-), tremor (-)
Arcus faring Simetris
Tonsil T4/T4, hiperemis (-), detritus (-)
Uvula Simetris, hiperemis (-), udema (-)
Palatum mole Hiperemis (-)
Laringoskopi indirect : Tidak dilakukan

Pembesaran Kelenjar Tiroid dan KGB

Dextra Sinistra
Tiroid Tidak ada Tidak ada
Pre auricular Tidak ada Tidak ada
Post auricular Tidak ada Tidak ada
Submandibula Tidak ada Tidak ada
Submental Tidak ada Tidak ada
Para trachea Tidak ada Tidak ada
Upper jugular Tidak ada Tidak ada
Middle jugular Tidak ada Tidak ada
 Lower jugular Tidak ada Tidak ada
Supraclavicula Tidak ada Tidak ada

D. Resume

An. W, usia 8 tahun, datang ke Klinik Apotek Kota Mas dengan keluhan
gangguan pendengaran pada telinga kanan dan kiri yang sudah dirasakan selama 1
tahun. Keluhan disertai batuk pilek dan tidur terkadang mendengkur. Keluhan gatal,
nyeri, demam, telinga berdenging, dan pusing disangkal.

Pemeriksaan fisik pasien tampak sakit ringan, kesadaran kompos mentis. Pada
pemeriksaan status lokalis didapatkan :

- Auris dextra dan sinistra: Secret serous (-), darah (-), berbau (-), nyeri tekan
tragus (-), membrane timpani intak (+), retraksi (+), perforasi (-), reflex
cahaya (-), hiperemis (-).

- Tonsil : T4/T4, Hiperemis (-)

E. Diagnosis Kerja
Otitis Media Efusi
Tonsilitis Kronis
F. Penatalaksanaan

Farmakologi:

- Amoxyclav (Amoksisilin – Asam klavulanat) tablet 625 mg. (3 x 625mg/hari)

selama 5 hari.

- Cetirizin tablet 10 mg (1x10 mg/hari)

Non-Farmakologi:

- Menghindari air masuk kedalam telinga: Tidak boleh berenang, jika hendak
membasahi rambut maka telinga ditutup terlebih dahulu.

- Hindari penggunaan cutton bud untuk mengorek telinga

- Hindari minuman dingin

G. Prognosis
 - Quo ad Vitam : dubia ad bonam

- Quo ad Functionam : dubia ad bonam

Quo ad Sanationam : dubia ad bonam