KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT THT

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Nama : Felicia Jesslyn Kurniajaya Tanda Tangan

NIM : 112021147
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Arroyan Wardhana, Sp. THT-KL

A. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. MP Alamat : Cilincing

Tanggal pemeriksaan : 14 November 2022 Jenis Kelamin : Laki – laki
Usia : 47 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Sudah menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Kuli bangunan Pendidikan : SMP

B. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 14 November 2022 pukul 10.00 WIB
Keluhan utama :
Terdapat lendir berwarna bening keputihan yang mengalir keluar dari hidung kiri yang
memberat sejak 1 minggu yang lalu
Keluhan tambahan :
• Pilek
• Lendir berbau busuk
• Lendir terasa mengalir dari hidung ke tenggorokan
• Batuk berdahak
• Bersin – bersin
• Nyeri pada bagian batang hidung
Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang laki – laki berusia 47 tahun datang ke poliklinik THT RSUD Koja dengan
keluhan terdapat lendir berwarna bening keputihan yang tercium berbau busuk pada
hidung sebelah kiri. Menurut keterangan pasien, keluhan ini sebenarnya sudah dirasakan
sejak ± 6 bulan yang lalu namun memberat dalam 1 minggu ini. Keluhan berawal dari
pasien yang mengalami pilek secara hilang timbul dengan lendir berwarna bening
keputihan. Pasien mengaku selama 6 bulan ini, warna lendir pada pilek tersebut berubah –
ubah dari berwarna bening, keputihan, kekuningan, dan terkadang kehijauan. Saat
kambuh, pilek dirasakan bisa mengalir keluar dari hidung kiri dengan sendirinya dengan
mayoritas lendir berwarna bening keputihan. Menurut pasien tidak ada kondisi dimana
pasien mengalami kondisi sembuh tanpa gejala. Pilek dirasakan bisa sampai terasa
menyumbat hidung sebelah kiri pasien. Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya lendir
yang terasa tertelan dan mengalir di tenggorokan. Pasien sudah coba berobat untuk keluhan
pilek tersebut, namun tidak memberikan hasil yang memuaskan dan keluhan yang dialami
pasien tetap hilang timbul. Pasien mengaku tidak ada kondisi tertentu yang memicu
maupun memperberat keluhan yang dirasakan oleh pasien. Keluhan pada hidung sebelah
kanan disangkal oleh pasien. Pasien juga mengeluhkan adanya batuk berdahak yang hilang
timbul dengan lendir berwarna kuning kehijauan sejak 3 bulan yang lalu. Pasien
mengatakan tidak mengetahui apa penyebab atau pemicu yang menyebabkan munculnya
batuk. Batuk dirasakan membaik setiap kali setelah minum obat pengencer dahak. Selain
batuk, pasien juga mengeluhkan adanya keluhan berupa bersin – bersin yang hilang timbul,
namun terutama terjadi pada pagi hari. Bersin – bersin dirasakan belum tentu ada dalam
seminggu sekali, namun tidak terjadi secara terus menerus dan tidak sampai mengganggu
aktivitas pasien. Keluhan tidak disertai dengan sensasi gatal pada hidung atau mata dan
riwayat alergi disangkal oleh pasien. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri pada bagian
batang hitung setiap keluhan hidung tersumbat tersebut kambuh. Pasien sebelumnya sudah
mencoba minum obat untuk hidung terseumbat, namun tidak memberikan hasil yang baik
pada pasien. Sebelum munculnya keluhan seperti saat ini, pasien mengaku memiliki
riwayat gigi bolong pada gigi geraham bagian atas sebelah kiri. Namun saat ini gigi
tersebut sudah dicabut dan masih menjalani perawatan gigi lainnya. Pasien menyangkal
adanya keluhan pada bagian telinga maupun tenggorokan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/saluran kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat
(-) Batuk rejan (-) Tifus abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Asma
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
 (-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus ventrikuli (-) Perdarahan otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu empedu Lain – lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi Tidak ada
Asma Tidak ada
Tuberkulosis Tidak ada
Arthritis Tidak ada
Rematisme Tidak ada
Hipertensi Tidak ada
Jantung Tidak ada
Ginjal Tidak ada
Lambung Tidak ada

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 70 kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5oC
Pernafasaan : 20x/menit
Keadaan gizi : 24.22 (normal)
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kulit : Dalam batas normal
Kepala dan leher : Normosefal, tidak ada pembesaran KGB
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Jantung dan paru : Dalam batas normal
2. Status Lokalis
Telinga
KANAN KIRI
Bentuk daun telinga Normotia Normotia
Kelainan kongenital Bat’s ear (-), fistula (-), Bat’s ear (-), fistula (-),
mikrotia (-), atresia (-) mikrotia (-), atresia (-)
Radang, tumor Hiperemis (-), nyeri (-), Hiperemis (-), nyeri (-),
hipertermi (-), edema (-), hipertermi (-), edema (-),
massa (-) massa (-)
Nyeri tekan tragus Tidak ada Tidak ada
Penarikan daun telinga Nyeri tarik daun telinga (-) Nyeri tarik daun telinga (-)
Kelainan pre-, infra-, Fistula (-), abses (-), massa (- Fistula (-), abses (-), massa (-
retroaurikuler ), hiperemis (-), nyeri tekan ), hiperemis (-), nyeri tekan
(-), edema (-) (-), edema (-)
Regio mastoid Abses (-), hiperemis (-), Abses (-), hiperemis (-),
massa (-), nyeri tekan (-). massa (-), nyeri tekan (-).
nyeri ketuk (-), edema (-) nyeri ketuk (-), edema (-)
Liang telinga Lapang, furunkel (-), Lapang, furunkel (-),
jaringan granulasi (-), jaringan granulasi (-),
serumen (+), sekret (-), darah serumen (+), sekret (-), darah
(-), hiperemis (-), edema (-) (-), hiperemis (-), edema (-)
Membran timpani Utuh, intak, refleks cahaya Utuh, intak, refleks cahaya
(+) arah jam 5, hiperemis (-), (+) arah jam 7, hiperemis (-),
bulging (-), perforasi (-) bulging (-), perforasi (-)

Tes Penala
KANAN KIRI
Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Penala yang dipakai - -
Kesan : -
Hidung
KANAN KIRI
Bentuk Normal, deformitas (-)
Tanda peradangan Hiperemis (-), edema (-), nyeri tekan (-), massa (-)
Daerah sinus frontalis & Hiperemis (-) Hiperemis (-)
maxillaris Edema (-) Edema (-)
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (+) pangkal
Nyeri ketuk (-) hidung
Nyeri ketuk (-)
Vestibulum Tampak bulu hidung Tampak bulu hidung
Sekret (-) Sekret (+)
Furunkel (-) Furunkel (-)
Krusta (-) Krusta (-)
Cavum nasi Lapang Lapang
Sekret (-) Sekret (+) mukopurulen
Konka inferior Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Edema (-) Edema (-)
Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Sekret (-) Sekret (-)
Meatus nasi inferior Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai
Konka medius Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai
Meatus nasi medius Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai
Septum nasi Simetris, deviasi (-)

Rhinopharynx
• Koana : Tidak dilakukan
• Septum nasi posterior : Tidak dilakukan
• Muara tuba wustachius : Tidak dilakukan
• Tuba eusthacius : Tidak dilakukan
• Torus tubarius : Tidak dilakukan
• Post nasal drip : Tidak dilakukan
 Tenggorokan
Faring
• Dinding faring : Hiperemis (-), mukosa rata, granul (-), lendir mukoid (-)
• Arcus : Hiperemis (-), simetris (-)
• Tonsil : T1-T1, tenang, hiperemis (-), kripta (-), detritus (-)
• Uvula : Bentuk normal, di garis median, hiperemis (-)
• Gigi : Karies (-)
• Lain – lain :-
Laring
• Epiglottis : Tidak dilakukan
• Plica aryepiglotis : Tidak dilakukan
• Arytenoids : Tidak dilakukan
• Ventricular band : Tidak dilakukan
• Pita suara : Tidak dilakukan
• Rima glotidis : Tidak dilakukan
• Cincin trachea : Tidak dilakukan
• Sinus piriformis : Tidak dilakukan
• Kelenjar limfe submandibular dan cervical : Hiperemis (-), edema (-), massa (-)

RINGKASAN (RESUME)
Seorang laki – laki berusia 47 tahun datang ke Poliklinik THT dengan keluhan terdapat
lendir berwarna bening keputihan yang mengalir keluar dari hidung kiri disertai dengan adanya
tercium bau busuk dari lendir tersebut. Keluhan sudah dirasakan selama ± 6 bulan yang lalu
namun memberat dalam 1 minggu terakhir. Lendir diketahui berwarna keputihan, kekuningan,
serta kehijauan yang dirasakan mengalir dari hidung ke tenggorokan. Selain itu, pasien juga
mengeluhkan adanya keluhan hidung tersumbat. Keluhan juga disertai dengan adanya batuk
berdahak berwarna kuning kehijauan yang hilang timbul sejak ± 3 bulan yang lalu. Selain itu,
pasien juga mengeluhkan adanya bersin – bersin hilang timbul yang terutama muncul pada pagi
hari. Pada saat keluhan pilek sedang kambuh, sering disertai dengan adanya nyeri pada bagian
batang hidung. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan bentuk hidung dan septum nasi dalam batas
normal, deviasi (-). Didapatkan adanya nyeri tekan (+) pada area pangkal hidung. Pada
pemeriksaan rhinoskopi anterior, didapatkan sekret (+) mukopurulen pada daerah vestibulum
dan cavum nasi.
Diagnosis Kerja
Rhinosinusitis kronik eksaserbasi akut

Diagnosis Banding
Rhinosinusitis akut rekuren
Rhinitis kronik

Tatalaksana
Medikamentosa
• Azitromycin tab 1 x 500 mg
• Fluticasone furoate nasal spray 1 x 2 puff
• Cetirizine tab 2 x 10 mg
• Ambroxol tab 2 x 30 mg
• Cuci hidung dengan NaCl 0,9% 2-3x/hari
• Paracetamol tab 3 x 500 mg (bila perlu)
Non-medikamentosa
• Hindari faktor – faktor pencetus timbulnya gejala
• Melakukan cuci hidung secara rutin

Anjuran
• Melakukan pemeriksaan CT-scan sinus paranasal tanpa kontras
• Melakukan pemeriksaan skin prick test

Prognosis
• Ad vitam : ad bonam
• Ad functionam : dubia ad bonam
• Ad sanationam : dubia ad bonam