LAPORAN KASUS

“Perempuan (60 th), dengan Stroke Iskemik”

INDAH PARASMITA
102120004
 ,
Identitas Pribadi
No. Rekam Medis : 12xxxx
Nama : Ny. Yunizar Yunus
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 60 tahun
Suku Bangsa : Melayu
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Dokter
Tanggal Masuk : 18 Desember 2021
 ,
Anamnesa
Keluhan Utama : lemah pada anggota gerak sebelah kiri

Telaah :
• Pasien datang ke UGD RSUD Raja Ahmad Thabib dengan keluhan kelemahan anggota gerak
kanan bagian atas dan bawah sejak 3 jam SMRS. Kelemahan tersebut timbul mendadak saat
bangun tidur. Pasien juga mengatakan bahwa ia kesulitan dalam menggenggam benda. Nyeri
kepala (-), bicara pelo (-), pandangan kabur (-), demam (-). Pasien mengaku tidak pernah
menderita keluhan serupa sebelumnya.

Riwayat penyakit dahulu :

Hipertensi (+) ,DM (+), Penyakit Jantung dan pasang ring 1 tahun yang lalu (+)
 ,
Anamnesa
Anamnesa Traktus
 Traktus Sirkulatorius : Nyeri dada (-), Hipertensi (+)
 Traktus Respiratorius : sesak (-), Batuk (-)
 Traktus Digestivus : BAB (+) dbn
 Traktus Urogenitalis : BAK (+) dbn
 Penyakit Terdahulu : Hipertensi (+) , DM (+), Penyakit jantung dan pasang ring 1
tahun yang lalu (+)
 Intoksikasi dan obat obatan : (-)
Anamnesa Keluarga
 Faktor Herediter :-
 Faktor Familier :-
 Lain lain :-
 Anamnesa ,

Anamnesa Sosial

• Kelahiran dan Pertumbuhan : Lahir normal

• Imunisasi : Lengkap

• Pendidikan : S1

• Pekerjaan : Dokter

• Perkawinan dan Anak : sudah menikah

 Pemeriksaan Jasmani,
Rongga dada dan Abdomen

Rongga Dada Rongga Abdomen

Inspeksi Simetris +/+ Simetris
Perkusi Sonor +/+ Timpani
Palpasi Stem fremitus ka = ki Soefl
Auskultasi Vesikuler ka/ki, ro (-), wh (-) BU (+) dbn

Genitalia
Toucher : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Stadium Karsinoma Kolorektal
Status Neurologi
Sensorium : Compos mentis
Kranium
• Bentuk : Normochepal
• Fontella : Tertutup
• Palpasi : Pulsasi A.Carotis (+), A. Temporalis (+)
• Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Auskultasi : tidak dilakukan pemeriksaan
• Transiluminasi : (-)

Perangsangan Meningeal
• Kaku kuduk : (-)
• Kernig sign : (-)
• Brudzinski I : (-)
• Brudzinski II : (-)
• Brudzinki III : (-)
• Brudzinki IV : (-)
 Status Neurologi
Peningkatan Tekanan Intrakranial
Manifestasi Klinis ,

Muntah : (-)
Sakit Kepala : (-)
Kejang : (-) Karsinoma Kolon Kanan Karsinoma Kolon Kiri
Pola BAB Lambat akibat lumen lebih Perubahan pola buang air
Saraf Otak / Nervus Kranialis besar, bentuk tumor tidak besar sangat menonjol
sirkuler, konsistensi feses cair berupa konstipasi hingga
Nervus I Meatus Nasi Dextra Meatustotal
obstruksi Nasi Sinistra
Normosmia (+) (+)
Perdarahan Perdarahan sedikit-sedikit Perdarahan makroskopik
Anosmia (occult bleeding)(-) (-)
Parosmia (-) (-)
Nyeri Nyeri dari daerah epigastrium Nyeri berada di bawah
Hiposmia (-) (-)
umbilikus
 ,
Status Neurologi

Nervus II Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra (OS)

Visus (+) (+)
Lapang Pandang (+) (+)
 Status Neurologi ,

Nervus III, IV,dan VI Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra (OS)

Gerakan bola mata (+) (+)
Nistagmus (-) (-)
Pupil

- Lebar Ø 3mm Ø 3mm

- Bentuk Bulat Bulat
- RCL (+) (+)
- RCTL (+) (+)
- Rima Palpebra Ø 7 mm Ø 7 mm
- Deviasi Konjugate (-) (-)
- Dolls Eye’s Fenomena Tidak dilakukan pemeriksaan
- Strabismus (-) (-)
 Status Neurologi ,

Nervus V Dextra Sinistra

Motorik
• Membuka dan menutup mulut Dbn Dbn

• Palpasi otot Masseter & Temporalis Dbn Dbn

• Kekuatan gigitan Dbn Dbn

Sensorik
• Kulit Dbn Dbn
• Selaput lendir Dbn Dbn
Refleks kornea
• Langsung Dbn Dbn
• Tidak langsung Dbn Dbn
Refleks masseter (+) (+)
Refleks bersin (+) (+)
 Status Neurologi ,
Nervus VII Dextra Sinistra
Motorik
• Mimik (-) (+)
• Kerutan kening (+) (+)
• Menutup mata (+) (+)
• Meniup sekuatnya (+) (+)
• Memperlihatkan gigi (+) (+)
• Tertawa (+) (+)
Sensorik

• Pengecapan 2/3 lidah Dbn Dbn

• Produksi kelenjar lidah Dbn Dbn
• Hiperakusis Dbn Dbn
• Refleks stapedial Dbn Dbn
 Status Neurologi ,
Nervus VIII Dextra Sinistra
Auditorius
• Pendengaran (+) (+)

• Tes Rinne Tidak dilakukan pemeriksaan

• Tes Weber Tidak dilakukan pemeriksaan
• Tes Schwabach Tidak dilakukan pemeriksaan
Vestibularis
• Nistagmus (-) (-)
• Reaksi kalori Tidak dilakukan pemeriksaan
• Vertigo (-) (-)
• Tinnitus (-) (-)
 Status Neurologi ,

Nervus IX, X
• Pallatum Mole : Simetris
• Uvula : Medial
• Disfonia :-
• Refleks muntah : Dalam Batas Normal
• Pengecapan 1/3 belakang lidah : Dalam Batas Normal

Nervus XI Dextra Sinistra

Mengangkat bahu (+) (+)
Fungsi otot sternocleidomastoideus (+) (+)
 5

Status Neurologi
Nervus XII
Lidah
• Tremor :-
• Atrofi : Eutrofi
• Fasikulasi :-
Ujung lidah sewaktu istirahat : Medial
Ujung lidah sewaktu dijulurkan : ke Lateral Dekstra
 5

Sistem Motorik
Trofi : Dalam Batas Normal
Tonus : Dalam Batas Normal
Kekuatan Otot :
𝟑𝟑𝟑𝟑𝟑 𝟓𝟓𝟓𝟓𝟓
ESD : 𝟑 𝟑 𝟑 𝟑 𝟑 ESS : 𝟓𝟓𝟓𝟓𝟓

𝟑𝟑𝟑𝟑𝟑 𝟓𝟓𝟓𝟓𝟓
EID : 𝟑𝟑𝟑𝟑𝟑
EIS : 𝟓𝟓𝟓𝟓𝟓

Sikap (duduk-berdiri-berbaring) : Menurun

 5

Sistem Motorik
Gerakan Spontan Normal
• Tremor : (-)
• Khorea : (-)
• Ballismus : (-)
• Mioklonus: (-)
• Atetosis : (-)
• Distonia : (-)
• Spasme : (-)
• Tic : (-)
 5

Tes Sensibilitas

Eksteroseptif : Nyeri (+), Suhu (+), Raba (+)

Proprioseptif : Gerak (+), Posisi (+), Tekan (+)

Fungsi Kortikal untuk Sensibilitas

• Stereognosis : TDP
• Pengenalan Dua Titik : TDP
• Grafestesia : TDP
 5

Refleks Fisiologis Dextra Sinistra Refleks Patologis Dextra Sinistra

Biseps ++ ++ Babinski (+) (-)

Tricep ++ ++ Oppenheim (-) (-)

Radioperiost ++ ++ Chaddock (-) (-)

APR ++ ++ Gordon (-) (-)

KPR ++ ++ Schaefer (-) (-)

Strumple ++ ++ Hofman-Tromer (-) (-)

Klonus Lutus (-) (-)

Klonus Kaki (-) (-)

Refleks Primitif (-) (-)

 5

Koordinasi
Lenggang : Sulit Dinilai
Bicara : dapat berbicara dengan jelas
Menulis : TDP
Percobaan Apraksia : TDP
Mimik : Sudut mulut asimetris
Test Telunjuk – Telunjuk: TDP
Test Telunjuk – Hidung : TDP
Diadokhokinesia : TDP
Test Tumit – Lutut : TDP
Test Romberg : TDP
 5

Vegetatif
Vasomotorik : DBN
Sudomotorik : DBN
Pilo – Erektor : DBN
Miksi : DBN
Defekasi : DBN
Potens dan Libido : DBN

Vertebra
Bentuk Pergerakan
Normal : DBN Leher : DBN
Scoliosis :- Pinggang : DBN
Hiperlordosis :-
 5

Tanda Perangsangan Radikular

Laseque :-
Cross Laseque :-
Test Lhermitte :-
Test Naffziger :-
Spurling test : tidak dilakukan pemeriksaan

Gejala - Gejala Serebral

Ataksia : Sulit Dinilai Fenomena Rebound :-
Disartria :- Vertigo :-
Tremor :- Dan lain-lain
Nistagmus : -
 5

Gejala – Gejala Ekstrapiramidal

Tremor :- Bradikinesia :-
Rigiditas :- Dan lain-lain :-

Fungsi Luhur
Kesadaran Kualitatif : DBN Intelegensia : TDP Agnosia
Ingatan Baru : DBN Daya Pertimbangan : TDP Agnosia Visual :-
Ingatan Lama : DBN Reaksi Emosi : TDP Agnosia Jari-jari :-
Orientasi Afasia Akalkulia :-
• Diri : DBN
• Ekspresif : - Disorientasi Kanan-kiri :-
• Tempat : DBN
• Represif : -
• Waktu : DBN
Apraksia :-
• Situasi : DBN
 5

Kesimpulan Pemeriksaan
• Pasien datang ke UGD RSUD Raja Ahmad Thabib dengan keluhan kelemahan
anggota gerak kanan bagian atas dan bawah sejak 3 jam SMRS. Kelemahan tersebut
timbul mendadak saat bangun tidur dan pasien mengeluh kesulitan dalam
menggenggam benda
• Pasien juga mengeluhkan saat sedang makan dan minum, makanan dan
minuman tertumpah.

Riwayat penyakit dahulu :

• Hipertensi (+) ,DM (+), Penyakit Jantung dan pasang ring 1 tahun yang lalu (+)

Riwayat penggunaan obat :

- Amlodipine 10 mg/24 jam
- Candesartan 16 mg/ 24 jam
- Glimepirid 2 mg/ 24 jam
 5

Status Present
Status Present :
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6

VAS : 3 (mild)

Tekanan Darah : 217/103 mmHg

Nadi : 74 x/I, reguler, isi tegangan cukup
Frekuensi Nafas : 20 x/i
Temperatur : 36,7oC
 5

Status Neurologi
Sensorium : Composmentis E4V5M6
Peningkatan tekanan intracranial : (-)

Nervus I Normosmia
Nervus II Refleks cahaya (+/+), pupil bulat isokor Ø 3mm
Nervus III, IV, VI Gerakan bola mata (+/+)
Nervus V Buka tutup mulut (+)
Nervus VII Sudut mulut Asimetris
Nervus VIII Gangguan pendengaran (-/-), tinnitus (-/-)
Nervus IX, X Pallatum mole simetris, uvula medial
Nervus XI Mengangkat bahu (+/+)
Nervus XII Lidah dijulurkan lateral dekstra
 5

Sistem Motorik Spasme (+) pada bahu dan leher

Tes sensibilitas Dalam batas normal
Refleks fisiologi ++ / ++
Refleks patologis ++ / --
Koordinasi Dalam batas normal
Vegetatif Dalam batas normal
Vertebra Dalam batas normal
Tanda perangsangan radikular Dalam batas normal
Gejala serebelar Tidak terdapat kelainan
Gejala Ekstrapirmidal Tidak terdapat kelainan
Fungsi luhur Dalam batas normal
 5

Diagnosa
DIAGNOSA FUNGSIONAL : Hemiparese Dextra + Gangguan Nervus
VII Tipe UMN Dextra
DIAGNOSA ETIOLOGIK : Atherosclerotic
DIAGNOSA ANATOMIK : Hemisfer Sinistra
DIAGNOSA BANDING : 1. Stroke Infark/ Iskemik
2. Stroke Hemmorraghic
DIAGNOSA KERJA : Hemiparese Dextra ec. Stroke Iskemik
 Rencana Prosedur Diagnostik 5

• Cek Laboratorium : GDP

• Elektrokardiografi (EKG)
• CT- Scan kepala tanpa Kontras

Penatalaksanaan
NON MEDIKAMENTOSA MEDIKAMENTOSA
•Nutrient paling lambat 48 jam - Clopidogrel 1x75 mg (PO)
•Mobilisasi - Aspilet 1x 80 mg (PO)
•Fisioterapi - Piracetam 800 mg/12 jam
- Amlodipine 10 mg/24 jam
- Candesartan 16 mg/ 24 jam
- Glimepirid 2 mg/ 24 jam
 5

Edukasi
1. Melakukan gerakan sebagai latihan agar otot tidak kaku
2. Melakukan diet rendah lemak, rendah garam dan tinggi protein
3. Edukasi apabila terjadi serangan stroke lanjutan
 5

Terima kasih