Otitis Media Akut Stadium

Hiperemis & Rinitis Akut

Ujian MiniCex dan I

Ujian Lisan
Rabu, 11 Mei 2022
Dokter Muda:
I Wayan Gede Mahardika Putra (2171121015)

Pembimbing :
dr. Putu Amelia Agustini Siadja, Sp.THT-KL
KSM Ilmu Kesehatan THT-KL RSUD Sanjiwani/FKIK Unwar
 Identitas Pasien
•Nama : IDKR
•Umur :53 Tahun
•Jenis Kelamin : Laki-laki
•Alamat : Tegalalang
•Pekerjaan : Tukang Ukir Kayu
•Agama : Hindu
•Ruangan : Poli THT-KL
•Tanggal Pemeriksaan : 9 Mei 2022
 Anamnesis
• Keluhan Utama : nyeri pada telinga kiri

• Riwayat Penyakit Sekarang :

• Seorang laki-laki usia 53 tahun datang ke Poli THT- KL dengan keluhan nyeri pada telinga kiri. Nyeri dirasakan
sejak 20 hari yang lalu. Nyeri dirasakan mengganggu aktivitas pasien, nyeri dirasakan terus menerus. Awalnya
pasien meriang- meriang kemudian pilek yang dikatakan seperti flu, kemudian seiring waktu keluhan telinga penuh
kemudian keluhan nyeri telinga mulai muncul. Pasien mengtakan sempat menderita pilek yang awalnya
mengeluarkan ingus encer dan bening kemudian menjadi kental dan berwarna kekuningan. Pasien mengatakan
sempat berobat ke dokter umum kemudian diberikan obat tetes telinga dan obat minum, keluhan dikatakan lebih
mereda namun masih menimbulkan nyeri. Keluhan lain saat ini seperti demam (-), sakit kepala (-), keluar cairan dari
telinga (-), penurunan pendengaran (-), mendengung (-), riwayat hidung tersumbat (+), riwayat batuk (+), keluhan
hidung dan tenggorok saat ini disangkal.
 Anamnesis
• Riwayat Penyakit Terdahulu:

Pasien mengatakan dulu sempat menderita keluhan yang sama pada telinga kanan namun keluhan dikatakan sembuh
setelah mendapat pengobatan di puskesmas. Riwayat penyakit kronis seperti hipertensi dan diabetes di sangkal, riwayat
alergi obat disangkal. Sepuluh hari yang lalu pasien sempat memeriksakan diri ke praktek dokter umum dan diberikan
2 jenis obat yaitu tetes telinga dan obat minum namun saat ditanya nama obat pasien mengatakan lupa.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang sama, ketika ditanya riwayat alergi pada keluarga pasien mengatakan
tidak mengetahuinya.

Riwayat Pribadi dan Sosial:

Pasien tinggal bersama keluarga dan keseharian pasien beraktivitas seperti biasa. Pasien adalah seorang tukang kayu
riwayat merokok disangkal.
 Pemeriksaan Fisik
STATUS PRESENT
• Keadaan umum : Sakit ringan
• Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)
• Tanda Vital:
Frekuensi nadi : 90 kali/ penit
Tekanan darah :120/90 mmHg
Frekuensi nafas : 20 kali/ penit
Suhu :36,0 C
 Pemeriksaan Fisik
STATUS LOKALIS THT
Telinga
Dekstra Sinistra
Aurikula Bentuk (N), nyeri Tarik (-), benjolan Bentuk (N), nyeri Tarik (-), benjolan (-), lesi
(-), lesi kulit (-) kulit (-)
Preaurikula Nyeri tekan tragus (-), fistula (-), abses Nyeri tekan tragus (-), fistula (-), abses (-),
(-), hiperemi (-) hiperemi (-)
Retroaurikula Nyeri tekan (-), fistula (-), abses (-), Nyeri tekan (-), fistula (-), abses (-),
hiperemi (-) hiperemi (-)
Mastoid Nyeri tekan (-), fistula (-), abses (-), Nyeri tekan (-), fistula (-), abses (-),
hiperemi (-) hiperemi (-)
MAE Discharge (-), udem (-) Discharge (-), udem (-)

Membran Intak, Reflek cahaya (+), retraksi (-) Intak, retraksi (-), Hiperemi (+) terutama
Timpani bagian superior, reflek cahaya (+) menurun
Pemeriksaan Fisik
Tes Penala

Tes Penala

Dextra Sinistra

Rinne Positif Sama

Swabach sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa

Weber Tidak ada lateralisasi

Kesan telinga kanan dan kiri normal

 Pemeriksaan Fisik
STATUS LOKALIS THT

Hidung
Dekstra Sinistra
Inspeksi Luar tampak normal tampak normal
Palpasi nyeri (-), massa (-), krepitasi (-) nyeri (-), massa (-), krepitasi (-)
Vestibulum massa (-), hiperemis (-) massa (-), hiperemis (-)
Kavum nasi lapang, sekret (-), mukosa hiperemis (-) lapang, sekret (+) mukoid minimal, mukosa
hiperemis (+)
Septum deviasi (-) deviasi (-)
Konka inferior hipertrofi (-), kongesti (-), hiperemis (-) hipertrofi (-), kongesti (-), hiperemis (+)
Meatus media sekret (-). Polip(-) sekret (-). Polip (-)
 Pemeriksaan Fisik
STATUS LOKALIS THT

• Regio Fasialis:
Tenggorok
Inspeksi : pembengkakan pipi (-), deformitas wajah (-)
Uvula Simetris, hiperemis (-), udem (-)
T1, hiperemis (-), T1, hiperemis (-), Palpasi : nyeri tekan pada area sinus paranasalis (-)
Tonsil permukaan rata, permukaan rata, • Pemeriksaan Gigi : caries gigi (-)
detritus (-) detritus (-)
Palatum • Leher : pembesaran KGB (-)
Simetris, hiperemis (-)
Mole

Mukosa hiperemi (-), refleks muntah (+),

Dinding
post nasal drip (-)
Faring

Arkus
Simetris Simetris
faring
 Usulan Pemeriksaan Penunjang

Endoskopi
• Otoendoskopi
 Diagnosis
Diagnosis Kerja
Otitis Media Akut Stadium Hiperemis Sinistra
Rinitis Akut
Diagnosis Banding Lainnya
Otitis Media Serosa Akut Sinistra
Otitis Media Akut Supuratif
Rinitis Alergi
Rinitis Vasomotor
 Penatalaksanaan
Usulan Terapi :
Farmakologi :
Amoksisilin 3x500 mg
Tremenza (Pseudoephedrine 60 mg+ Triprolidine HCL 2.5 mg) 3 x 1 Tablet
Parasetamol 3x500mg (jika perlu)
diberikan selama 5 hari
Non Farmakologi:
Istirahat yang cukup
Diet gizi seimbang
Hindari telinga terkena air
Jika keluhan batuk pilek kambuh segera memeriksakan diri ke dokter
Konsumsi obat sesuai dengan anjuran dokter
TERIMA KASIH
-Matur Suksma-