LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Tim jaga
Supervisor :
Supervisor Pinere :
Third Call :
Second Call PDP :
Second Call PDW :
Second Call ISO :
IGD :

IGD Pinere :
FirstCall PDP :
First Call PDW :
First Call ISO :
First Call Zamzam + Titipan :
First Call ISO PINERE :
 Identitas
 Nama Pasien : Ny. R
 Umur : 59 tahun
 Alamat : Aceh Tamiang
 Pendidikan : S1
 Pekerjaan : PNS
 No. RM : 1-29-58-09
 Pembiayaan : BPJS

Keluhan utama: kulit badan mengelupas sejak 3 minggu

yang lalu

2
 IGD
ANAMNESA (AUTOANAMNESA)
 Pasien datang dengan rujukan dari RSUD  BAK kuning pekat dengan jumlah satu botol air
Aceh Tamiang dengan keluhan kulit badan mineral besar.
mengelupas.  BAB tidak ada keluhan
 Seminggu yang lalu awalnya pasien  Pasien menderita diabetes sejak 10 tahun yang
mengeluhkan demam disertai rasa gatal di lalu . Pasien tidak rutin minum obat metformin.
sekujur tubuhnya sehingga pasien di rawat  Riwayat darah tinggi disangkal
di RSUD Aceh Tamiang dengan 2 hari masa  Riwayat penyakit serupa dalam keluarga
rawatan. Pada hari kedua, kulit pasien disangkal
mulai mengelupas disertai munculnya
bercak bercak luka di sekitar mulut dan
 Pasien sering membeli obat warung tanpa
hidung. Dan kemudian pasien dirujuk ke konsultasi dokter untuk mengobati berbagai
RSUDZA dengan diagnosa Steven Johnson keluhan keluhannya.
Syndrome
 Nyeri disangkal. Luka yang timbul lebih
cendrung terasa gatal.
 Dalam perjalanan pasien ketika dirujuk,
luka di bagian hidung semakin melebar dan
mengeluarkan darah.
 Luka lepuh juga dirasakan di bagian
selangkangan, kelamin, dan di sekitar mata
pasien.
 Pasien sulit untuk makan secara oral.

3
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Pasien adalah penderita diabetes
melitus sejak 10 tahun yang lalu.
• Riwayat darah tinggi disangkal
• Riwayat penyakit ginjal disangkal
• Riwayat penyakit jantung disangkal
• Riwayat alergi obat disangkal
Riwayat Pemakaian Obat:
• Metformin 3x500 mg, namun konsumsi
tidak teratur
• Berbagai obat warung, namun pasien
tidak membawa contoh obat nya dan
lupa nama obatnya..
Riwayat Penyakit Keluarga :
• Riwayat keluarga (ibu kandung)
dengan DM tipe 2 dijumpai
• Riwayat keluarga dengan Hipertensi
disangkal
• Riwayat keluarga alergi obat disangkal
• Riwayat keluarga dengan SJS disangkal
Riwayat Pribadi, Sosial Ekonomi dan
Kebiasaan :
• Pasien sudah menikah dan memiliki 3
orang anak yang tinggal serumah
dengan pasien .
• Pasien adalah seorang PNS
• Pasien berobat menggunakan BPJS
4
 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15 (Compos mentis)
 TD : 120/70 mmHg (sebelum pasien diberikan terapi)
 N : 80 kali/menit, reguler, kuat angkat (sebelum pasien diberikan
terapi)
 RR : 22 kali/menit (sebelum pasien diberikan terapi)
 SPO2 : 98% room air
 GDS : 504 mg/dL
 S : 37,3 °C
 VAS : 2
 BB : 70 kg
 TB : 175 cm
 IMT: 22.87 kg/m2 (normoweight)

5
 Pemeriksaan Kepala
Kepala Inspeksi : Normocephali
Palpasi : Benjolan (-), lekukan (-), Nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : Uban (-), alopecia (-), rambut tidak mudah dicabut
Mata Inspeksi : Konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-),
edema palpebra (-), pupil isokor (+/+), terdapat luka disekitar mata kanan dan kiri

Wajah Inspeksi : Wajah simetris, Gerakan involunter (-), edema (-), pipi cekung (-), luka
disekitar wajah (+)
Kulit wajah Inspeksi : Kuning (-), tampak pucat (-), luka lepuh (+)
Telinga Inspeksi : Bentuk daun telinga normal, cavum auricular externa hiperemis (-),
membran timpani intak, mastoid normal.
Palpasi : Tragus sign (-)

Sinus Inspeksi : Bentuk hidung normal, Luka lepuh (+) disertai darah
paranasalis & Palpasi : Nyeri tekan sinus maksilaris, frontalis dan etmoidalis (-)
hidung
Bibir Inspeksi : Pucat (-), sianosis (-), luka lepuh berdarah (+) disekitar mulut
Mulut & lidah Inspeksi : Stomatitis angularis (-), mukosa pucat (-), mukosa Basah, sub lingual ikterik
(-), atropi papil (-), gerakan lidah normal

Gigi Inspeksi : Gigi palsu (-), karies (-), Perdarahan pada gusi (-)
 Pemeriksaan Leher
Tekanan Vena JVP R-2 cmH2O
Jugularis
Kelenjar Tiroid Inspeksi : Pembesaran (-)
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
Kelenjar getah Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
bening Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
colli.
 Pemeriksaan Thoraks Depan
Kanan Kiri
Inspeksi Simetris, sela iga normal, Simetris, sela iga normal,
retraksi intercostal (-), retraksi intercostal (-),
benjolan(-), Ptekie (-), spider benjolan(-), Ptekie (-) spider
nevi (-), luka lepuh (+) nevi (-), luka lepuh (+)

Palpasi Sela iga normal, emfisema Sela iga normal, emfisema

subkutis (-), benjolan(-), nyeri subkutis (-), benjolan(-), nyeri
tekan (-), SF kanan = kiri tekan (-), SF kanan = kiri

Perkusi Sonor Sonor

Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi

Suara nafas Vesikular Vesikular

dasar
Suara nafas wheezing (-), ronkhi (-) wheezing (-), ronkhi (-)
tambahan

8
 Pemeriksaan Thoraks Belakang
Kanan Kiri
Inspeksi Simetris, sela iga normal, Simetris, sela iga normal,
retraksi intercostal (-), retraksi intercostal (-),
benjolan(-), Ptekie (-), spider benjolan(-), Ptekie (-) spider
nevi (-), luka lepuh (+) nevi (-), luka lepuh (+)

Palpasi Sela iga normal, emfisema Sela iga normal, emfisema

subkutis (-), benjolan(-), nyeri subkutis (-), benjolan(-), nyeri
tekan (-), SF kanan = kiri tekan (-), SF kanan = kiri

Perkusi Sonor Sonor

Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi

Suara nafas Vesikular Vesikular

dasar
Suara nafas wheezing (-), ronkhi (-) wheezing (-), ronkhi (-)
tambahan

9
 Pemeriksaan Jantung
Inspeksi Simetris, bentuk dada normal, ictus kordis tidak terlihat.
Palpasi Ictus kordis teraba di ICS IV, LMCS, thrill (-), heaving (-), lifting (-),
tapping (-)
Perkusi Batas kiri jantung : ICS V di LMCS
Batas pinggang jantung : Pada ICS 3 linea parasternalis sinistra
Batas kanan jantung : Linea parasternalis dextra

Auskultasi Aorta : BJ1 < BJ2, murmur (-)

Pulmonal: BJ1 < BJ2, murmur (-)
Trikuspidal : BJ1 > BJ2, murmur (-)
Mitral : BJ1 > BJ2, murmur (-)
Abdomen
Inspeksi Simetris, kulit kuning (-) Sikatrik (-), collateral vein (-), pergerakan
peristaltik abdomen dan pulsasi (-), luka lepuh (+)
Auskultasi Bising usus (+), bruit arterial (-)
Perkusi timpani, area troube tidak terisi, shifting dullness (-)
Palpasi hepar tidak teraba, nyeri abdomen (-), defance muscular (-) ,
spleen teraba di schufner II , fluktuatif (-), ballottement (-), nyeri
ketok CVA (-/-), Ludwig Sign (-), murphy sign (-), Mc burney sign (-),
Turgor kulit kembali cepat

Ekstremitas
Ektremitas Motorik : 5555/5555
superior Washer woman hands (-), koilonikia (-)
Udem (-/-) , kuning (-), pucat (-/-), sianosis (-/-), hematoma (-/-)
luka lepuh (+)

Ektremitas Motorik : 5555/5555

inferior Udem (-/-) , kuning (-), pucat (-/-), sianosis (-/-), hematoma (-/-)
Luka lepuh (+)
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM RSUZA 5/1/2022
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 8,6 12,0 - 15,0 g/dL
Hematokrit 24 37 - 47 %
Eritrosit 3,0 4,2 - 5,4 106/mm
Trombosit 322 150 - 450 103/mm
Leukosit 5,3 4,5 - 10,5 103/mm
MCV 82 80 - 100 fl
MCH 29 27 - 31 pg
MCHC 35 32 – 36 %
Eosinofil 14 0-6 %
Basofil 0 0-2 %
Netrofil Batang 0 2-6 %
Netrofil Segmen 47 50 - 70 %
Limfosit 12 20 - 40 %
Monosit 27 2-8 %
PT 3,6
APTT 2,64
D-Dimer 830 <500 ng/dL
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM RSUZA 5 /1/2022

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Anti-HCV Negatif Negatif

HBsAg Non Reaktif Non Reaktif

Bil. Total 22,25 0,3-1,2

Bil. Direct 13,03 <0,52

Bil indirect 9,22

Natrium 133 132 - 146 mmol/L

Kalium 4,20 3,7 - 5,4 mmol/L

Klorida 104 98 - 106 mmol/L

Kalsium 6,6 8,6 – 10,3 mg/dL

Albumin 2,00 3,5 – 5,2 g/dL

Gula Darah Sewaktu 213 < 200 mg/dl

HBA1C 11,8 <6,5

13
BB ideal : 175 cm – 100 = 75 kg

Kebutuhan kalori basal Laki-laki

= 75 kg x 30 kalori
= 2250 kalori

Koreksi :
Usia 57 tahun (– 5 %) = -112,5 kalori
Aktivitas sedang (+30 %) = +675 kalori
Stress metabolik (+20%) = +450 kalori

Kebutuhan kalori total : 3.262,5 kalori

14
 EKG (20/12/2021)

Interpretasi EKG • Gelombang T : inverted (-)

• Irama : Sinus ritme • Gelombang U : (-)
• Irama : reguler • LVH : (-)
• RVH : (-)
• Heart Rate : 90 x/ menit
• IMA : (-)
• Aksis frontal : normoaksis
• AV Blok : (-)
• Aksis horisontal : normorotation
Kesimpulan : Sinus rhytm, HR: 90 kali /menit,
• Gel. P : 0,08 det
normoaksis
• PR interval : 0,16 det
• Gelombang Q : Q patologis (-)
• QRS Complex : 0,08 detik,
• ST segment : depresi (-), elevasi (-)
 RESUME
1. Pasien datang dengan keluhan kulit Vital sign:
mengelupas sejak satu minggu yang lalu. 6. Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15 CM
Awalnya pasien mengeluhkan gatal dan TD : 120/70 mmHg
demam setelah minum obat warung namun
kemudian pasien mengeluhkan luka melepuh N : 80 kali/menit, reguler, kuat angkat
tiimbul di sekujur tubuhnya. RR : 22 kali/menit
SPO2 : 98% room air
2. Kemudian pasien dirawat di RSUD Aceh S : 37,3 °C
Tamiang dengan diagnosa steven johnson VAS : 2
syndrome. Namun dalam dua hari rawatan
KGD pasien naik hingga 580 sehingga pasien PF
dirujuk ke RSUDZA 7. Ekstermitas : Kulit mengelupas

3. Pasien menderita DM sejak 10 tahun yang lalu Penunjang :

dengan control pengobatan yang tidak baik. 8. Darah :
Hb: 8,6
4. Pasien memiliki kebiasaan sering PT : 3,6
mengkonsumsi obat warung untuk berbagai
APTT : 2,64
keluhannya
Bilirunon total/direct/indirect : 22,25/13,03/9,22
GDS : 213
5. Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat
sebelumnya 10. EKG : Normosinus rhytm, HR: 80 kali /menit,
normoaksis
 Daftar Masalah
1. SJS
2. DM tipe 2 unwellcontroll
3. Anemia sedang NN ec. dd/ 1. Penyakit kronik
2. Perdarahan
PENGKAJIAN

18
1. Steven Johnson Syndrome (SJS)
ATAS DASAR RENCANA TERAPI
Anamnesis Non Farmakologi
1. Pasien datang dengan keluhan kulit mengelupas - Tirah baring
sejak satu mignggu yang lalu. Awalnya demam dan
gatal kemudian kulit mengelupas dan disertai luka
berdarah di sekitar mulut dan hidung. Farmakologi
- IVfD RL 20 gtt/I
Pemeriksaan Fisik - Konsul Kulit : Kenalog Zalf
- Hemodinamik - Kompres air hangat
TD : 120/70 mmHg - Metilprednisolon 125 mg/12jam
- Cetirizine 10 mg/12 jam
N : 80 kali/menit, reguler, kuat angkat
RR : 22 kali/menit MONITORING
- Kulit : kulit mengelupas di seluruh permukaan tubuh - Pantau perawatan luka

Penunjang EDUKASI
- Hb/Ht/Leu : 8,6/ 24/322 - Menjelaskan kepada pasien tentang penyebab
- PT/APTT : 3,6/2,44 terjadinya SJS
- Menjelaskan kepada pasien tentang larangan
penggunaan obat bebas yang akan memicu SJS
- Menjelaskan pada pasien tentang cara merawat
luka lepuh SJS yang baik
2. Diabetes melitus tipe 2 unwellcontrolled
ATAS DASAR RENCANA TERAPI
Anamnesis Non Farmakologi
1. Menderita DM 10 tahun - Tirah baring
2. Riwayat GDS tertinggi 540 mg/dL - Diit DM 1500 kkal/hari
3. Menggunakan metformin tapi tidak teratur
Farmakologi
- Drip Insulin 2 ml/jam
Pemeriksaan Fisik
- IMT : 22,47 (normo weight)
MONITORING
- HbA1c / 3 bulan
Penunjang : - GDP, GD2PP
GDS : 213 mg/dl - Profil lipid
HbA1c 11,8

Dipikirkan suatu Diabetes melitus tipe 2
unwellcontroll
EDUKASI
- Menjelaskan 3 komponen penting dalam mencapai
kontrol glikemik yang baik (makan teratur,
olahraga dan obat teratur)
- Jaga kebersihan kulit, hindarai trauma atau
memakai sepatu yang sempit
- Pemeriksaan yang akan dilakukan
3. Anemia Sedang Normokrom Normositer
ATAS DASAR RENCANA TERAPI
Anamnesis Non Farmakologi
1. Pasien pucat sejak 3 hari yang lalu - Tirah baring

Pemeriksaan Fisik
- Konjungtiva anemis (+/+) Farmakologi
- Transfusi PRC sampai dengan Hb Normal

Penunjang : MONITORING
Hb/Ht : 8,6/24 • Hb, Ht, MCV.MCH, MCHC
MCV/MCH/MCHC : 82/29/35
EDUKASI
• Menjelaskan penyebab terjadinya anemia
• Menyebabkan cara tatalakasana anemia secara
Dipikirkan suatu Anemia sedang farmakologi dan nonfarmakologi
normokrom normositer
 Problem Analysis
Penggunaan obat
yang tidak tepat

SJS DM tipe 2

Hiperglikemia
Infeksi berulang
sekunder Kerusakan /
kelainan sel sel
saraf perifer

Neuropati
Diabetik
TERIMA KASIH