Laporan Kasus

Bagian Ilmu Kesehatan anak

RSUP Dr. Sardjito

Oleh :
Anita Prima Kusumadewi
Lilie Fransiska
Anggita Nur Widya Febriana
Keluhan utama
Batuk ngikil sampai kebiruan di wajah
 Identitas Pasien
Nama : An. B
Tanggal lahir/Usia :20-04-2015/ 1 bln 1 minggu
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat tinggal : Pleret, Bantul
Tgl Masuk RS : 26-05-2015

Ayah Ibu
Nama Tn T Ny P
Pekerjaan Pekerjaan Lepas Ibu Rumah Tangga
Usia 25tahun 20 tahun
Pendidikan SMP SMP
Alamat Bantul Bantul
 Riwayat Penyakit Sekarang
7HSMRS : Anak batuk, beberapa kali dalam sehari, dengan durasi
tiap batuk yang singkat. Tidak ada hal yang memicu /
memperberat terjadinya batuk, batuk datang secara tiba-tiba dan
membaik sendiri.
2 hari kemudian, batuk semakin berat, lama dan sering. Ibu
membawa pasien ke Bidan dan diberi obat batuk sirup -> batuk
tidak membaik.

4 HSMRS: Anak Demam, masih batuk. Menurut keterangan ibu,

batuk disertai keluarnya air liur. Anak dibawa ke RS. Rajawali dan
di beri obat batuk sirup.
Riwayat Penyakit Sekarang
3 HSMRS : Anak masih batuk, air liur masih banyak yang
keluar. Batuk diikuti muntah. Anak tampak sulit bernapas
setelah batuk. Dibawa ke RS. Rajawali dan diberi nebulisasi
-> membaik.

HMRS : Anak tidak bernapas dan tampak biru setelah

batuk, tidak respon dengan cubitan -> dibawa ke RS.
Rajawali -> dilakukan VTP selama 5 menit -> anak mulai
menangis, gerak (+) -> diberi nebu ventolin + NaCl 0,9% 1
ml dan O2 NK 1 Lpm -> anak menangis, gerak aktif, tidak
kebiruan -> rujuk ke RS. Sardjito.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat batuk (-)
• Riwayat mengi (-)

KESAN: tidak ada penyakit dahulu yang

berhubungan dengan kondisi pasien
Riwayat penyakit Keluarga & Lingkungan
Riwayat penyakit asthma pada keluarga
disangkal
Riwayat DM pada nenek dari keluarga Ayah
Ibu mengalami batuk 2 minggu sebelum anak
batuk

LINGKUNGAN
 Beberapa tetangga juga mengalami batuk
KESAN: terdapat riwayat penyakit keluarga dan
lingkungan yang berhubungan dengan keadaan
pasien sekarang.
Silsilah Keluarga

Keterangan:

= Diabetes mellitus

KESAN: tidak terdapat riwayat penyakit yang

diturunkan
Antenatal
Care

• Ibu hamil usia 19 tahun, G1P1A0.

• Riwayat mual muntah disangkal. Riwayat HT, DM,
preeclampsia, infeksi saluran kencing, demam selama
kehamilan, ketuban pecah dini disangkal.
• Vaksin TT 1 kali selama hamil dan 1 kali sebelum
menikah.
• Kontrol rutin sebulan sekali (bulan 1-7), kontrol setiap 2
minggu sekali (bulan 8-9) di puskesmas.
• Ibu mengaku bahwa pertambahan berat badan selama
kehamilan cukup namun ibu tidak ingat berapa
pertambahannya

Kesan : Antenatal care baik

 Natal
Care

• Lahir saat usia kehamilan 39 minggu 5 hari secara

spontan dan dibantu oleh dokter.

• Bayi lahir langsung menangis kuat, gerak aktif, BBL

3100g, PBL 44cm, dilakukan IMD dan rawat gabung.

Kesan : Natal care baik.

 Postnatal
Care

• Diberikan imunisasi hep B (+), Inj vit K (+)

• Riwayat kuning (-), riwayat kebiruan (-), menetek
terputus (-)
• Rawat gabung di dokter selama 2 hari sampai ibu pulih,
selama rawat gabung bayi sehat.

Kesan : Postnatal care baik

Nutrisi

•0 bulan – sekarang : ASI eksklusif, sesuai keinginan bayi

Kesan : nutrisi baik

 Perkembangan
Motorik kasar: Motorik Halus Bahasa Sosial

Mengangkat - Bereaksi Tersenyum

kepala = 1 terhadap bunyi spontan = 1
bulan = 1 bulan bulan

Kesan : perkembangan baik

 STATUS IMUNISASI

Jenis imunisasi Waktu pemberian Waktu rekomendasi PPI

Hep B <12 jam 0 bulan (<12 jam), 1 bulan

Kesan : target imunisasi pada anak sesuai dengan

rekomendasi PPI.
 Sosial Ekonomi dan Lingkungan
Anak tinggal bersama kedua orang tua di rumah sendiri yang
terletak di desa dekat persawahan

Rumah : dinding tembok, atap genteng, lantai keramik,

pencahayaan dan ventilasi cukup.

Sumber air : sumur

Ayah bekerja sebagai buruh bangunan, ibu sebagai ibu

rumah tangga.
Penghasilan keluarga : ±700.000 /bulan

Kesan : Sosio ekonomi menengah kebawah, lingkungan tidak

berisiko terhadap penyakit
 Anamnesis Sistem
Termoregulasi : demam (-)
CNS : kejang (-), nyeri kepala(-)
CVS : riwayat kebiruan (+)
Respiratori : batuk (+), sesak (+), riwayat kebiruan
jika batuk ngikil(+), nafas cepat (-), batuk (-)
GIT : BAB cair (-), muntah (-), perut kembung
(-)
GUT : BAK (+)
Integumentum : ruam (-)
Muskuloskeletal : nyeri sendi (-)

Resume : batuk (+), sesak napas (-)

PEMERIKSAAN FISIK
(27 Mei 2015; 07:30 )
• Kesan Umum
compos mentis
• Tanda Vital
Nadi : 148x/menit, teratur, isi dan
tegangan cukup
Suhu : 36,6 ᴼ C
Respirasi : 42x/menit
SpO2 : 98%, NK 1Lpm
Status Gizi
• Antropometri
PB : 54 cm
BB : 3,8 kg
LLA : 11 cm
LK : 36,5 cm
• Status Gizi
 PB/U: 0 < z score < -2
 BB/U: 0 < z score < -2
 BB/PB: -1 < z score < -2
 LK/U: 0 < z score < -1

Kesan : Status Gizi baik

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala o Bentuk : Mesocephal
o Ubun-ubun : Belum menutup, datar, tidak cembung
o Mata : Anemis (-), Ikterik (-), Discharge (-)
o Hidung : Nasal flare (-), disharge (-)
o Telinga : Discharge (-)
o Mulut : Lesi (-) sianosis (+) -> setelah batuk ngikil
o Pharynx : Hiperemis (-)
o Gigi : Belum tumbuh

KESAN : terdapat sianosis setelah batuk ngikil

PEMERIKSAAN FISIK

- Thorax : ketinggalan gerak (-), retraksi subcostal (+)

minimal
- Jantung :
- Inspeksi : ictus cordis tampak
- Palpasi : ictus cordis teraba
- Perkusi : sulit dinilai
- Auskultasi : S1 tunggal, S2 split tidak konstan, bising gr
3/6 sistolik di SIC 2-3 LPS sinistra

KESAN : terdapat retraksi sub costal minimal,

PEMERIKSAAN FISIK Paru-paru depan:
Kanan Kiri
Simetris Simetris
Ketinggalan gerak (-) Ketinggalan gerak (-)
Retraksi subcostal (+) Inspeksi Retraksi subcostal (+)
minimal minimal

Tidak terdapat Tidak terdapat

Palpasi
ketinggalan gerak ketinggalan gerak
Sonor Perkusi Sonor
Vesikular (+) Vesikular (+)
Ronkhi (-) Ronkhi (-)
Auskultasi
Wheezing (-) Wheezing (-)
Krepitasi (+) Krepitasi (+)

KESAN : terdapat retraksi sub costal minimal, Krepitasi +

PEMERIKSAAN FISIK Paru-paru belakang:
Kanan Kiri
Simetris Simetris
Ketinggalan gerak (-) Ketinggalan gerak (-)
Retraksi subcostal (-) Inspeksi Retraksi subcostal (-)
minimal minimal

Tidak terdapat Tidak terdapat

Palpasi
ketinggalan gerak ketinggalan gerak
Sonor Perkusi Sonor
Vesikular (+) Vesikular (+)
Ronkhi (-) Ronkhi (-)
Auskultasi
Wheezing (-) Wheezing (-)
Krepitasi (+) Krepitasi (+)

KESAN : Krepitasi (+)

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen :

- Inspeksi : distensi (-)

- Auskultas : Bising usus (+) normal

- Perkusi : Timpani (+)

- Palpasi : Tugor kulit cepat kembali, nyeri tekan (-)
- Hati : tidak teraba
- Limpa : tidak teraba

KESAN : Dalam batas normal

PEMERIKSAAN FISIK

- Kulit : ruam (-), ikterik (-), sianosis (-)

- Otot : eutrofi
- Tulang : Deformitas (-)
- Sendi : Bengkak (-)
- Leher : Limfonodi tidak teraba

KESAN : Dalam batas normal

PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas
Ekstremitas Kanan Kiri

Edema (-) Edema (-)

Atas Nadi Kuat Nadi Kuat
Akral Hangat Akral Hangat

Edema (-) Edema (-)

Bawah Arteri dorsalis pedis teraba Arteri dorsalis pedis teraba
Akral Hangat Akral Hangat

KESAN : Dalam batas normal

PEMERIKSAAN FISIK Ekstremitas

Tungkai kanan Tungkai kiri Lengan kanan Lengan kiri

Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas

Tonus normal normal normal normal

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Clonus negatif

Refleks fisiologis normal normal normal normal

Meningeal sign -
Sensibilitas Sulit dinilai

KESAN : Dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin (27/05/2015)

AL : 24.680/mm3 (6-14 x 103)

AE : 4,08 x 106/mm3 (3,5-5,4 x 106)
AT : 449.000/mm3 (150-450 x 103)
Hb : 12,9 g/dl (10,5-14 )
Hct : 39,4% (44-56 )
Neutrofil : 37,8% = 9330 (15-35%)
Limfosit : 52,8% = 13.040 (41-71%)
Monosit : 8,9% = 2190 (0-7%)
Basofil : 0,2% = 40 (0-1%)
Eosinofil : 0,3% = 80 (0-3%)
Immature Granulocyte : 0,4% = 100 (7-13%)

KESAN : Leukositosis
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Radiologi

Kesimpulan:
Terdapat infiltrat
suprahilar, perihilar,
dan paracardial
bilateral.
DATA LIST

Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis
fisik penunjang
• Batuk sejak • Auskultasi paru • Lab:
7HSMRS : krepitasi (+) Leukositosis
• Batuk ngikil (24.680/mm)
yang disertai • Ro thorax:
apnea sampai Terdapat infiltrat
cyanosis suprahilar,
• Batuk disertai perihilar, dan
muntah paracardial
• Belum bilateral.
mendapatkan
vaksin DPT
Diagnosis
DF : compensation cordis
DE : Penyakit jantung bawaan asianotik
DA : susp. ASD

Suspek Pertusis dengan pneumonia

Tata Laksana
• Monitor KU/VS
• Azithromisin 10 mg/kgBB/hari dosis tunggal
selama 5 hari
Edukasi Pasien
• Patuh minum obat
• Penderita ISPA harus menggunakan masker
supaya tidak menularkan pada anak
• Intake ASI diteruskan
• Edukasi ayah pasien untuk berhenti merokok
FOLLOW UP
(27 Mei 2015; 09:15 )
• Kesan Umum
letargis
• Tanda Vital
Nadi : 170x/menit, teratur, isi dan
tegangan cukup
Suhu : 36,8ᴼ C
Respirasi : apnea
SpO2 : 98%, VTP 4 Lpm

Kesan : anak apnea setelah batuk ngikil

FOLLOW UP
(28 Mei 2015; 06:30 )
• Kesan Umum
compos mentis
• Tanda Vital
Nadi : 135x/menit, teratur, isi dan
tegangan cukup
Suhu : 36,5ᴼ C
Respirasi : 41x/menit
SpO2 : 99%, O2 NK 1Lpm
FOLLOW UP
(29 Mei 2015; 18:00 )
• Kesan Umum
letargis
• Tanda Vital
Nadi : 132x/menit, teratur, isi dan
tegangan cukup
Suhu : 36,5ᴼ C
Respirasi : apnea
SpO2 : 99%, VTP 4 Lpm

Kesan : anak apnea setelah batuk ngikil

FOLLOW UP
(2 Juni 2015; 07:30 )
• Kesan Umum
compos mentis
• Tanda Vital
Nadi : 111x/menit, teratur, isi dan
tegangan cukup
Suhu : 36,9ᴼ C
Respirasi : 35 x/ menit
SpO2 : 99%, udara ruang
TERIMA KASIH
MOHON ASUPAN