LAKI-LAKI 54 TAHUN DENGAN

GAGAL GINJAL KRONIK,

HIPERTENSI DAN ANEMIA

Oleh
Sherley Meiske Pakasi
03009233

Pembimbing
Dr. Sunarto, Sp. PD
Identitas
Nama : Tn. Taswid
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 54 tahun
Alamat : Pener Kecamatan Pangka - Tegal
Pekerjaan : Supir
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Anamnesis
Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 4
Juni 2014
Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan bengkak seluruh tubuh
semenjak 2 bulan SMRS
Keluhan Tambahan
Sesak
Pinggang pegal
Batuk
Penurunan Nafsu Makan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien Laki-laki berusia 54 tahun datang ke RSUD Kardinah dengan keluhan bengkak di
seluruh tubuh semenjak 2 bulan SMRS. Keluhan menetap dan dirasakan semakin bertambah
parah. Bengkak muncul di bagian kaki terlebih dahulu kemudian seluruh tubuh.
Selain bengkak, pasien juga mengeluhkan adanya sesak yang dirasakan setiap saat. Sesak
diperberat oleh aktivitas. Pada saat tidur pasien tidur menggunakan 6 bantal dan sering
terbangun karena sesak pada malam hari. Sesak tidak berkurang dengan aktivitas. Pasien
batuk berdahak, warna putih, berbusa, dan tidak ada darah.
Nyeri perut disangkal oleh pasien, namun pasien sering mengeluhkan nyeri pinggang
semenjak 2 bulan SMRS. Nyeri dirasakan berupa pegal-pegal yang hilang timbul.
Pada pasien terdapat gangguan buang air kecil (BAK), BAK dirasakan menjadi lebih jarang
dan kurang lancar. Sekali buang air kecil kurang lebih setengah gelas aqua. Dalam sehari
pasien buang air kecil sebanyak 5x. Gangguan BAB disangkal oleh pasien.
Pada mata pasien terdapat keluhan mata yang menjadi kuning. Penurunan nafsu makan dan
bertambahnya berat badan pasien . Pasien juga merasa kulitnya menjadi lebih hitam
dibandingkan sebelum sakit. Mual (+) muntah (-)
Demam, nyeri perut, nyeri dada, gangguan BAB disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah alami hal yang sama
sebelumnya. Riwayat darah tinggi (+) Pasien
mengaku sudah lama menderita darah tinggi,
kencing manis (-) Riwayat Sakit Ginjal (+) Riwayat
batu ginjal (-). Pasien meminum obat-obatan darah
tinggi hanya pada saat ada keluhan, pasien tidak
rutin meminum obat-obatan darah tinggi ataupun
kontrol ke dokter. Riwayat alergi obat (- ) Alergi
makanan ( -)
Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada yang menderita hal
yang sama. Terdapat riwayat darah tinggi pada
ibu pasien. Riwayat sakit ginjal di keluarga pasien
disangkal.
 Riwayat Kebiasaan
Pasien mengaku jarang minum air putih dan biasa meminum jamu-
jamuan. Selain itu pasien sering meminum obat-obatan warung
tanpa konsultasi terhadap dokter.
Riwayat Pengobatan
Sebelumnya, pasien sudah pernah dirawat dengan keluhan yang
sama kurang lebih 1 bulan SMRS dengan penyakit ginjal. Namun,
pasien pulang dengan menolak cuci darah. Untuk penyakit darah
tinggi pasien, pasien mengaku tidak pernah berobat ke dokter dan
sudah lama menderita darah tinggi. Pasien hanya berobat ke
dokter saat ada keluhan saja.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai supir . Istri tidak bekerja dan pengobatan
ditanggung oleh BPJS.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis (GCS 15)
Kesan Sakit : Pasien Tampak Sakit Sedang, tampak lemas
Kesan Gizi : Gizi baik
Tanda Vital
Antopometrik = BB 65 kg TB = 155 cm
BMI = 27, 06
TD = 150/80 mmHg
FR = 24 kali/menit, irama teratur, pernapasan tipe
abdomino-thorakal, kussmaul (-) Cheyne Stokes (-)
FN = 72 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup,
ekualitas sama.
Suhu = 37,10C melalui axilla.
Status Generalisata
Kepala : Normocephali, warna rambut hitam, uban (-), lurus
(+), distribusi merata (+), rontok (-), alopesia (-), mudah dicabut (-)
Mata : Alis rata (+/+), oedem palpebra superior (+), hordeolum
(-), kalazion (-), entropion (-). Ptosis (-/-), trikiasis (-/-), Conjunctiva anemis (-
/-), pupil isokor (+/+), diameter pupil (2/2) mm Sklera ikterik +/+, RCTL
+/+, RCL +/+.
Hidung : Nafas cuping hidung (-), deviasi septum (-), sekret (-/-),
perdarahan (-/-), mukosa hidung hiperemis/pucat (-/-), sianosis (-/-)
Telinga : Deformitas daun telinga (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri
tekan mastoid (-/-), sekret (-/-), tuli (-/-)
Mulut : Bibir kering (-), bibir pucat (-), sianosis (-). Lidah kotor (-),
tepi hiperemis (-), tremor (-), karies gigi (+), gusi berdarah (-), faring
hiperemis (-), tonsil (T1/T1)
Leher : JVP 5+2 cm H2O, Tidak teraba pembesaran KGB, Tidak
teraba pembesaran tiroid, trakea tidak ada deviasi
Paru-paru
Paru (anterior) Dextra Sinistra

Inspeksi Gerak Dada simetris saat statis dan dinamis

Palpasi Vocal Fremitus dextra melemah

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi

Suara Dasar Vesikuler melemah Vesikuler

Suara Tambahan Ronchi (+) Ronchi (+)

Wheezing (-) Wheezing (-)

Paru (posterior) Dextra Sinistra

Inspeksi Gerak Dada simetris saat statis dan dinamis

Palpasi Vocal Fremitus dextra melemah

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi

Suara Dasar Vesikuler melemah Vesikuler

Suara Tambahan Ronchi (+) Ronchi (+)

Wheezing (-) Wheezing (-)
Jantung

Inspeksi : Ichtus Cordis tidak nampak

Palpasi : Ichtus cordis teraba di ICS V, 1 cm linea midklavikularis sinistra, tidak
teraba thrill.
Perkusi :
Batas kanan ICS V, linea parasternal dextra
Batas kiri ICS V, garis midklavikularis
Batas atas ICS III, linea sternalis dextra
Pinggang jantung Cekung
Auskultasi
Suara dasar BJ I-II reguler, nadi
Suara tambahan Murmur (-), gallop (-)
Mitral : M1>M2, regular (+)
Trikuspid : T1>T2, regular (+)
Aorta : A1 < A2, regular (+)
Arteri pulmonalis : P1 < P2, regular (+)
 Abdomen :
Inspeksi : Sagging of the flank
Auskultasi: BU (+) N, 3x/menit.
Palpasi : Supel, Tidak teraba massa, Nyeri tekan
(-), ballotemen gijal (-), pembesaran hepar (-), Lien teraba
(-)
Perkusi : Ascites (+), tes undulasi (+), shifting dullness (+)
Inguinal : Pembesaran kelanjar limfatik (-), pistol shot
(-)
Genitalia : Pitting oedem (+) pada penis
Anus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
Superior (Dekstra/sinistra) Inferior
(Dekstra/sinistra)
Pitting Oedem +/+ +/+

Sianosis -/- -/-

Ikterik -/- -/-

Kekuatan Otot 5/5 5/5

Klonus -/- -/-

CRT <2s/<2s <2s/<2s

Ptechiae -/- -/-

Reflex Fisiologis +n/+n +n/+n

Reflex Patologis -/- -/-

Status Lokalisata Regio Lumbalis
Inspeksi
Tidak nampak adanya jejas, tidak nampak adanya
massa, tidak nampak adanya efloresensi yang
bermakna
Palpasi
Teraba massa (-)
Hidronefrosis / Ballotement ginjal (-)
Perkusi
Nyeri Ketuk CVA +/+
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Nilai Satuan Normal

CDC + Diff count

Leukosit 5.6 4.0-10.0 Normal

Eritrosit 2.9 4.7-6.1 Menurun

Hemoglobin 7.7 14.0-18.0 Menurun

Hematokrit 23.0 42-52 Menurun

HCV 78.2 76-98 Normal

MCH 26.2 27-31 Menurun

MCHC 33.5 33.0-37.0 Normal

Trombosit 199 150-400 Normal

Diff Count

Netrofil 68.0 50-70 Normal

Limfosit 9.3 25-40 Meningkat

Monosit 11.8 2-8 Meningkat

Eosinofil 10 2-4 Meningkat

Basofil 0.5 0-1 Normal

LED

LED 1 jam 42 0-15 Meningkat

LED 2 jam 79 0-25 Meningkat

Golongan darah dan B (+)

rhesus
Kimia Klinik

GDS 129 70-160 Normal

SGOT 16.7 <37 Normal

SGPT 18.5 <42 Normal

Ureum 162 10-50 Meningkat

Creatinine 8.86 0.6-1.2 Meningkat

HbSAg Negatif Negatif Normal

HIV (Rapid Test) Non reaktif Non reaktif Normal

Oncoprobe
USG Ginjal
Renal dekstra dan
sinistra : ukuran kecil,
echo parenkim
hiperekoik, batu (-),
pelviokalikses tak
melebar
Vessica urinaria: Dinding
kecil, internal echo (-),
batu (-)
Kesan : Chronic Kidney
Disease Bilateral dan
Vessica Urinaria dalam
batas normal
Daftar Abnormalitas
Sesak
Pinggang pegal
Batuk
Penurunan Nafsu Makan
Tekanan darah 150/80 mmHg
Oedem palpebra
Conjunctiva anemis
Ronchi di kedua lapang paru
Asites
Oedem di seluruh ekstremitas
Eritosit 2,9 106/uL
Hemoglobin 7,7 g/dL
Hematokrit 23.0 %
Limfosit 9.3%
Monosit 11.0%
Eosinofil 10%
LED 1 jam 42mm/jam
LED 2 jam 79 mm/jam
Ureum 162 mg/dL
Creatinine 8.86 mg/dL
Daftar Masalah Aktif
Chronic Kidney Disease stage 5
Anemia
Hipertensi
Oedem anasarca
Daftar Masalah Pasif
Merokok
Rencana Pemecahan Masalah
Problem 1 : Chronic Kidney Disease stage 5

Assesment : Mual, bengkak, Penurunan jumlah buang air kecil, pegal-pegal di bagian punggung
Initial Plan
DX
Pemeriksaan laboratorium darah lengkap, pemeriksaan faal ginjal, pemeriksaan faal hepar, pemeriksaan
USG
TX
Callos 3x 1
Furosemide 1X2 amp
Hemodialisa 2x seminggu, hari Selasa dan Jumat
MX
Observasi keadaan umum dan kesadaran, observasi tanda vital/12 jam (TD, HR, RR, suhu)
EX
Kurangi minum air putih hingga 2 gelas per hari
Diet restriksi protein
Edukasi mengenai Renal Replacement Therapy
Edukasi mengenai dukungan sosial, psikologi dan fisik
 Problem 2 : Anemia
Assesment Conjunctiva pucat, penyakit gagal ginjal kronis
Initial Plan
DX
Pemeriksaan laboratorium kadar Hemoglobin
TX
Asam Folat 3x 1
Transfusi PRC 1000 cc
MX
Periksa kadar Hemoglobin setelah transfusi
EX
Pemeriksaan kadar Hemoglobin secara berkala sebelum program dialisis
Edukasi mengenai penyebab anemia pada penyakit gagal ginjal kronik
 Problem 3 : Hipertensi grade 1
Assesment
Initial Plan
DX
Pemeriksaan tanda vital
TX
Amlodipin 3 x 10 mg
MX
Observasi tanda vital per 12 jam : Tekanan Darah
EX
Kontrol hipertensi secara berkala, sebelum obat habis harus ke dokter
Diet rendah garam
Hentikan merokok
Edukasi komplikasi kepada keluarga
Prognosis
Ad Vitam : Dubia ad Bonam
Ad fungsionam : ad Malam
Ad sanationam : Dubia ad Malam
Kesimpulan
Penyakit Ginjal kronik dapat disebabkan oleh berbagai hal, salah
satunya adalah hipertensi yang lama dan tidak terkontrol. Pada kasus ini
pasien mengatakan sudah lama menderita tekanan darah tinggi dan
pasien tidak pernah/jarang berobat ke dokter. Pasien hanya berobat
ketika ada keluhan. Sampai suatu hari, badan pasien menjadi bengkak
kemudian pasien berobat dan diketahui bahwa pasien menderita penyakit
ginjal kronik/gagal ginjal kronik.
Diagnosis ini dapat ditegakkan selain melalui keluhan pasien dan
pemeriksaan fisik pada pasien, hal yang penting untuk diperhatikan
adalah kadar ureum dan kreatinin pasien yang tinggi pada pemeriksaan
fungsi ginjal. Melalui hasil ureum serum dapat dilakukan penghitungan
perkiraan laju filtrasi glomerulus pada pasien, dimana didapatkan pasien
telah didapatkan penurunan laju filtrasi glomerulus yang signifikan.
Selain itu dari hasil pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya
anemia yang disebabkan oleh tidak adanya EPO pada penyakit ginjal
kronik. Ketidak adaannya EPO menyebabkan penurunan sel darah merah.
Sehingga, didapatkan anemia.
TINJAUAN PUSTAKA
Gagal Ginjal Kronik
Kerusakan ginjal selama lebih dari 3 bulan, seperti
yang ditemukan secara struktur ataupun abnormalitas
fungsi dari ginjal, dengan atau tanpa penurunan
Glomerular Filtration Rate (GFR), dengan gejala
Abnormalitas patologis
Pertanda kerusakan ginjal, termasuk abnormalitas dari
komposisi darah atau urin atau kelainan pada pemeriksaan
imaging.
GFR < 60 mL/min/1.73 m2 untuk > 3 bulan, dengan
atau tanpa kerusakan ginjal.
Epidemiologi
Penyakit ginjal merupakan penyakit yang palking
sering ditemukan pada masyarakat. Merujuk data
dari PERNEFRI (Perhimpunan Nefrologi Indonesia),
8,6% dari penduduk Indonesia menderita Penyakit
Ginjal Kronis (PGK). Penyakit ginjal dapat
bermanifestasi dalam dua bentuk yaitu 1. Penyakit
Ginjal Kronik; 2. Gangguan ginjal akut atau Acute
Kidney Injury (AKI). (Dr. dr. Parlindungan Siregar
Sp.PD KGEH, 2006)
Etiologi
Diabetin nephropathy
Hypertensive nephropathy
Nephrosclerosis from vascular disease
Radang ginjal menahun
Sumbatan/batu dan infeksi
Penggunaan obat-obatan yang nefrotoksik

Dengan faktor resiko

Hipertensi
Diabetes Mellitus
Penyakit autoimun
Usia lanjut
Keturunan Afrika
Riwayat keluarga dengan gagal ginjal
Riwayat gagal ginjal akut dengan adanya proteinuri,
Sedimen urin abnormal
Atau abnormalitas struktur dari traktus urinarius (1)

Staging CKD

GFR, mL/min per 1,73m2

Stage 0 At increased risk factors >90a

Stage 1 Kidney damage with normal or >90b

increased GFR
Stage 2 Kidney damage with mild reduced 60-89
GFR
Stage 3 Moderate reduced GFR 30-59

Stage 4 Severe reduced GFR 15-29

Stage 5 Kidney Failure <15

 Rumus dari Modification of Diet in renal disease study
Estimated GFR (mL/min per 1,73 m2) = 1,86 x (PCr) -1.154 x
(Umur)-0,203
Dikalikan 0.742 untuk perempuan
Dikalikan 1.21 untuk African american
Cockcroft-Gault modification
Estimated creatinine clearance (mL/min)
= (140 age x body weight, kg)
72xPcr (mg/dL)
Dikalikan 0,85 untuk wanita
Patofisiologi
Pemeriksaan Penunjang
Tes fungsi ginjal
Tes laboratorium
Urinalisa
Imaging studies
Renal biopsi
Penatalaksanaan
Memperlambat progresivitas dari CKD
Diet restriksi protein
Mengurasi hipertensi intraglomerular dan proteinuria
Memperlambat progresivitas dari diabetik renal disease
Mengontrol kadar gula darah
Kontrol tekanan darah dan proteinuria
Mengatasi komplikasi lain dari CKD
Menyesuaikan dosis medikasi
Penatalaksanaan suportif
Renal Replacement Therapy
Edukasi pada pasien
HIPERTENSI
Definisi
Hipertensi adalah suatu keadaan dimana dijumpai
tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg atau lebih
untuk usia 13-50 tahun dan tekanan darah
mencapai 160/95 mmHg untuk diatas usia50
tahun. Dan harus dilakukan pengukuran tekanan
darah sebanyak minimal dua kali untuk lebih
memastikan keadaan tersebut. (WHO, 2001)
Etiologi
Hipertensi primer
Idiopatik

Hipertensi sekunder
Penyakit ginjal
Penyakit kardiovaskular

Gangguan Endokrin
Klasifikasi
Sistole (mmHg) Diastole (mmHg)

Normal <120 <80

Pre-hipertensi 120-139 80-89

Hipertensi, grade I 140-159 90-99

Hipertensi, grade II >160 >100

Patofisiologi
Penatalaksanaan
Klasifikasi Tekanan Modifikasi gaya Obat awal tanpa Obat awal dengan
Darah Hidup indikasi indikasi
Normal Anjuran - Gunakan obat yang
sesuai dnegan indikasi
(resiko)
Pre-hipertensi Ya - Gunakan obat yang
spesifik dengan
Hipertensi stage 1 Ya Untuk semua kasus
indikasi (resiko).
gunakan diuretik jenis
Kemudian tambahkan
thiazide.
obat antihipertensi
Pertimbangkan
(diuretik, ACEinhibitor,
Aceinhibitor, ARB,
ARB, BB, CCB)
BB, CCB, atau
seperti yang
kombinasikan
Hipertensi stage 2 Ya Gunakan kombinasi 2 dibutuhkan

obat
(biasanya diuretik jenis
thiazide dan
ACEinhibitor/ARB/BB
/CCB
Tinjauan Pustaka
1. Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. Harrison's Principles
of Internal Medicine, 17th ed. United States of America: McGraw-Hill Companies
Inc.; 2008.
2. Stefan S, Florian Lang. Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. Germany: Georg
Thieme Verlag; 2007.
3. Jose MLN, Carlos MS, Ana BRP, Fransisco JLH. Common pathophysiological
mechanisms of chronic kidney disease: Therapeutic perspectives. Pharmacology and
Therapeutics 2010; 128: 61-81.
4. David C. Dugdale. BUN - blood test.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003474.htm (accessed 20 June
2014).
5. David C. Dugdale. Creatinine blood test.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003475.htm (accessed 20 June
2014).
6. David C. Dugdale. Creatinine clearance.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003611.htm (accessed 20 June
2014).
7. David C. Dugdale. Creatinine - urine.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003610.htm (accessed 20 June
2014).
Terima kasih