SINDROM NEFROTIK

dr. Eva Musdalifah Sp.A. MKes Sub Bagian Nefrologi Anak IKA-FK UNS/SMF Anak RSUD Dr. Muwardi Surakarta
1

DEFINISI : suatu penyakit dengan kumpulan gejala : - proteinuria masif - hipoalbuminemia - edema - dengan/ tanpa hiperkolesterolemia.
2

Klasifikasi SN : 1. Klinis : a. 1. SN Bawaan (kongenital). 2. SN Primer/Idiopatik. 3. SN Sekunder. b. Respon steroid : sensisitif steroid dan resisten steroid. 2. Histopatologi : a. Kelainan minimal b. Kelainan non minimal c. Endapan Ig G, Ig A, Ig M, C3, fibrinogen
4

S.N. BAWAAN :
Jarang Autosomal Edema pada masa neonatus Resisten terhadap pengobatan Prognosis kurang baik - contoh : sklerosis mesangial difus, SN tipe finlandia

S N SEKUNDER
1. Penyakit keturunan dan metabolik : Diabetes, Amiloidosis, Sindrom Alport.

2. Penyakit Infeksi : Hepatitis B, Malaria, Schistosoma, Lepra, Sifilis, Post. Streptokok.

3. Akibat toksin dan alergi : Logam berat (Au,Hg), probenecide, serangga dan bisa ular. 4. Penyakit sistemik dan penyakit immune mediated : SLE, Sindrom vaskulitis, Poliarteritis, Henoch Scholein Purpura, Sarcoid, Dermatitis herpetifomis.

5. Penyakit Neoplasma : Penyakit Hodskin.

7

Insidensi SNP: 20-30 /1 juta anak setiap tahun (Salcedo et.al 1993). 1-2 /100.000 pada anak umur < 16 th dari Asia dan AfrikaAmerika (Schlesinger et.al. 1968, Hodson et.al 2000, Mc Kinney 2001). 610 anak /tahun pada anak umur kurang dari 16 tahun (Damanik, 1997).

Kriteria Diagnostik SN : 1. Edema 2. Proteinuria masif (++ atau dengan pemeriksaan protein kuantitatif 40 mg/m2/jam atau 1 gr/L dalam 24 jam dg Esbach). 3. Hipoalbuminemia(< 2,5 mg/dl). 4. Dapat disertai hiperkolesterolemia (> 250 mg/dl). 5. C3 normal.

PATOFISIOLOGI : 1. Akibat proteinuria 2. Gangguan permeabilitas

10

Bagan Proteinuria
- Tranasferin - Glob. Tiroksin - Glob. Vit D - Faktor pembekuan VII, IX, XII

PROTEINURIA
Ig G Ig E Ig A Ig M Fibrinogen HIPOALBUMINEMIA B. lipoprot TEKANAN OSMOTIK Hiperlipidemia

EDEMA HIPOVOLEMIA Kolaps sirkulasi perifer

Lipiduria

Adolsteron Retensi Na H20

Hb

Kematian Perfusi Ginjal

Vol .Packed cell Viskositas Trombosis vena

Plasma Renin

Ureum + K Hiponatremia

11

Jenis protein yang bocor

a. Albumin b. Lecithin-cholsterol acytiltrasferase dan HDL (High Density Lipoprotein). c. Antitrombin III, Plasminogen dan antiplasmin d. Imunoglobulin dan Faktor B

Akibat
Hipoalbuminnemia dan edema. Gangguan metabolisme cholesterol dan trigliseride sehingga terjadi hiperlipidemia. Gangguan fibrinolisis dan peningkatan kemungkinan trombosis. Hipogama globulinemia dan perubahan opsonisasi dengan peningkatan resiko terinfeksi. Anemia mikrositik hipokromik yang resisten besi. Disgenesis dan luka sulit sembuh. Gangguan metabolisme vitamin D, dengan risiko penyakit gangguan metabolisme tulang. Perubahan tes fungsi tiroid dengan peningkatan kadar T3 dan T4.
12

e. Transferin

f. Metal- Binding Protein (Zn dan Cu) g. Vitamin D-Binding protein

h. Thyroxin-Binding Globulin

Pembagian morfologik kelainan glomerulus (Churg, Habib dan White, 1970) 1. Kelainan minimal 2. Glomerulosklerosis Fokal 3. Glomerulonefritis Proliferatif 4. Difus Eksudatif 5. Mesangial 6. Dengan Crescent 7. Fokal 8. Membrano-Proliferatif 9. Nefropati Membranosa 10.Glomerulonefritis Kronik Lanjut
13

Gambaran histopatologi hasil biopsi pada 96 anak SNP (Damanik,Yoshikowa,1998)

No Gambaran Mikroskop Cahaya 1. 2. 3. 4. 5. Kelainan Minimal (KM) Glomerulosklerosis fokal segmental (GSFS) Glomerulonefritis membranosa (GM) Glomerulonefritis proliferatif mesangial (GPM) Glomerulonefritis membrano proliferatif (GNMP) Total Jumlah 65 12 6 8 5 96 % 67,71 12,5 6,25 8,33 5,21 100
14

Gambaran klinik
Edema palpebra, tibia, asites, scrotum, efusi pleura oligouria Gejala infeksi, nafsu makan berkurang, bisa disertai diare, hati-hati peritonitis

15

Pemeriksaan penunjang
Urinalisis , biakan urin bila perlu Protein urin kwantitatif : dengan urin 24 jam atau rasio protein/kreatini urin Pemeriksaan darah - Darah tepi lengkap: Hb, leukosit, hitung jenis, trombosit, hematokrit, LED - Albumin, kolesterol plasma - Ureum, kreatin, hitung laju filtrasi glomeruli (LFG) - Kadar komplemen : C3, C4( bila curiga SLE)
16

Laboratorium : Urin : BD. Urin menetap (1008 -1012). proteinuria. Eritrosit +. Leukosit (hilang timbul).

Darah : L.E.D /N albumin . kolesterol. ureum . C3 N

Test fungsi ginjal dapat menurun
17

Penata laksanaan
Dietetik Diuretik Antibiotika Pengobatan dengan steroid atau imunosupresan Imunisasi
18

SN pertama kali dirawat dg tujuan : mempercepat pemeriksaan dan evaluasi pengaturan diit, penanggulangan edema, memulai pengobatan steroid, edukasi orang tua

19

 Sebelum pengobatan steroid : mencari fokal infeksi. Pemeriksaan mantoux : positif profilaksis dg INH disertai pemberian steroid Perawatan SN relaps : hanya bila disertai edema anasarka yang berat Tirah baring disesuaikan

Dietetik
Diit tinggi protein: tidak dianjurkan lagi karena menambah beban glomerulus untuk mengeluarkan sisa metabolisme protein sklerosis glomerulus Diit protein normal sesuai RDA (recommended daily allowences) 2 gr/kgBB/hr Diit rendah protein menyebabkan kurang gizi Diit rendah garam 1grm/kgBB/hr hanya selama anak menderita edema
21

Diuretik
Restriksi cairan dianjurkan selama ada edema berat Furosemid 1-2 mg/kgBB/hr, bila perlu dikombinasi dengan spironolakton (antagonis aldosteron, hemat kalium) 2-3 mg/kgBB/hr Pemakaian diuretik lebih 1-2 minggu pemantauan elektrolit Bila diuretik tidak berhasil mengurangi edema diberikan infus albumin 1gr/kgBB/x untuk menarik cairan interstisiil
22

Antibiotika
Antibiotika diberikan bila ada tanda tanda infeksi Biasanya : amoksisilin, eritromisin, sefaleksin atau sesuai kultur

23

Imunisasi
Pasien SN sedang dalam pengobatan steroid atau dalam 6 minggu setelah steroid dihentikan hanya boleh mendapat vaksin mati Setelah lebih dari 6 minggu dapat diberikan vaksin hidup

24

DOSIS OBAT YANG DIANJURKAN PADA PENGOBATAN SINDROM NEFROTIK (Standar Nasional/ISKDC)

Prednison : Tiap harinya : 60 mg/m2/hari dibagi dalam 3 dosis atau 2 mg/kgBB/hr Intermiten : 40 mg/m2/hari atau 1,5 mg/kgBB/hr tiga hari berturut-turut dalam 7 hari atau dengan dosis alternate (selang sehari) dosis terbagi.
Siklofosfamid : 2 - 3 mg/kg/hari selama tidak lebih dari 6 minggu sampai 8 minggu Klorambusil : Dosis 0,1 - 0,2 mg/kg/hari dalam dosis terbagi dengan kortikosteroid selang sehari.

25

Definisi/ batasan
Remisi : proteinuria negatif atau trace (proteinuria < 4mg/m2LPB/jam) 3 hari berturut-turut dalam 1 minggu Relaps : proteinuria 2+ (40 mg/m2LPB/jam) 3 hari berturut-turut dalam 1 minggu Relaps jarang: relaps kurang dari 2 kali dalam 6 bulan pertama setelah respon awal atau kurang dari 4 kali dalam 1 tahun.

26

 Relaps sering (frequent relaps): relaps terjadi 2 kali dalam 6 bulan pertama setelah respon awal atau 4 kali dalam periode 1 tahun. Dependen steroid: relaps terjadi pada saat dosis steroid diturunkan atau dalam 14 hari setelah pengobatan dihentikan dan hal ini terjadi 2 kali berturut turut Resisten steroid: tidak terjadi remisi pada pengobatan prednison dosis penuh (full dose) 2mg/kgBB/hr selama 4 minggu
27

Terapi Steroid (ISKDC) Prednison 60 mg/m2/hari 4 minggu 40 mg/m2/hari intermiten 4 minggu - I, 4 minggu - II,

R1 Prednison Initial 2/3 dosis Initial

R2

R = remisi Bila Remisi pd 4 mg I pengobatan selama 8 mg Bila Remisi pd 4 minggu II pengobatan selama 12 mg

28

Respons Penderita SNKM diobati dengan Predison (ISKDC) Kelainan minimal

100 %

Respons 93 %

Non respons awal 7%

Non relaps 36 %

Relaps jarang 36 %

Relaps sering 3%

Respons 5%

Non Respon 2%

Non respons Seterusnya 5%

Kidney Int. 13-43, 1974

29

Efek Pengobatan Steroid Jangka Panjang

Muka Moon Face Akne Triae Resistensi Cairan Edema Hipokalemia Kelainan Endokrin Supresi Pertumbuhan Supresi Fungsi Adrenal Kel. Hematologi Leukopenia Ekimosis Sistem Otot Kelemahan Atropi Oftalmologi Katarak

Psikologis Euforia Iritabilitas Insomnia

Sirkulasi Hipertensi Edema Otak Tulang Fraktur Osteoporosis G.I. Tungkak lambung Pankreatitis akut

Immunologi Infeksi Jamur Aktivasi TBC

30

Faktor-Faktor Penyulit dan Penanganan

Infeksi
Tromboembolik Hiperlipidemia Hipovolemia Malnutrisi kalori

Komplikasi Pengobatan Gagal Ginjal Akut

31

INFEKSI:
Faktor-faktor Predisposisi - Gangguan fungsi limfosit T - Edema, Ascites, Efusi pleura - Pengobatan : Kortikosteroid jangka panjang Peritonitis primer (nyeri perut, lemah, muntah, demam) Penyebab : gram negatif, streptokokus pnemonia, E. Coli, Streptokokus hemolitik. Pengobatan: Antibiotik
32

Tromboembolik :
1,8- 4% Pembuluh darah vena: kaki, ginjal, otak Faktor I,II,V,VII, VIII, IX, dan XIII
Faktor-faktor lain: diuretika, infeksi, tirah baring, retriksi cairan. Pengobatan : Heparin 75 UI/kg iv selama 10 menit. Wafarine (anti koagulasi) 3-6 bulan dosis 0,2 mg kg (max. 10 mg) selama 2 hari.
33

Hipovolemik:
Klinis : Nyeri perut, anoreksia, muntah, takikardia, hipotensi, oliguria Pengobatan : 0,5-1 g kg BB iv 20 % albumin diberikan selama 4 jam.

Gagal Ginjal Akut :

Penyebab : hipovolemik, infeksi, diuretika agresif, tubulointerstisial. Pengobatan : infus albumin diikuti furosemid1-2 kg iv.
34

Hiperlipidemia dan resiko penyakit kardio vaskuler :

Resisten steroid: - kolesterol, trigeliserida, VLDL, LDL, meningkat. - HDL sering menurun. (faktor risiko penyakit kardiovaskuler) Pengobatan: diet pembatasan lipid pada SN obat penurun kadar kolesterol

35

Malnutrisi kalori / protein:

Disebabkan: - Proteinuria persisten. - Asupan makanan yang buruk. - Malabsorbsi akibat edema saluran pencernaan Tanda-tandanya : BB , hilang masa otot, penipisan kulit, osteoporosis, kegagalan pertumbuhan. Pengobatan : nutrisi enteral dan perenteral.
36

Efek Samping : Siklofosfamid: Toksisitas gonade (Azoospermia, ovarian fibrosis, dan kemandulan) terjadi bila dosis kumulatif > 250 mg/kg BB. Supresi sumsum tulang, alopecia, haemorarrgis cystitis, infeksi, gangguan gastrointestinal.

Efek Samping : Klorambusil:

Meningkatkan keganasan, toksisitas gonade (apabila dosis kumulatif > 10 mg/kg BB.

Efek samping siklosporin : nefrotoksis

37

 Faktor glomerulus: imunologi dan genetik

Kelainan fungsi Sel T menyebabkan produksi sitokin meningkat

PATOGENESIS SN

Diatur oleh faktor-faktor: Nuklear kappaB (NF-kB) Aktifitas protein 1 (AP-1) Peningkatan pengikatan faktor ini menyebabkan proteinuria berat pada SNP (Sahale et.al. 2001, Chou et.al. 2001)

Antigen HLA sebagai petanda genetik dan merupakan

mediator imunoregulasi pada SNP (Guo et.al. 1994)
38

Penyakit glomerulus diwariskan secara genetik

Sindrom Alport hematuri Sindrom Nefrotik Kongenital tipe Finlandia Sindrom Nefrotik Resisten Steroid Familial (SNRS) (Good Year & Khastan, 1998). Fuchshubert, (1995) menemukan gen familial pada penderita sindrom nefrotik FSGS pada kromosom 1q251q31
39

Undervill
Proteinuria Hipoalbuminemia Tek. Onkotik Plasma Volume plasmal

ADH

ADH Sistem Renin Angiotensin -ANP N/Aldosteron (RAAS)

ANP/N

Retensi Air

Retensi Na

Retensi Na

Edema

Patofisiologi (proteinuria-edema) Skema Hipotesis UNDERFILL

40

OVERFILL

Defek Tubulus Primer

Retensi Na

Volume plasmal ADH /N ANP

Aldosteron

Tubulus Resisten Terhadap ANP EDEMA

Skema Hipotesis OVERFILL

41

Gambar 4. Skema lobus glomerulus (Contran, et al, 1999).

42

Gambar 1. Dinding kapiler glomerulus: sel endotel, membrana basalis dan sel epitel (Kher et al, 1982).
43

Indikasi Biopsi Renal 1. Sindroma nefrotik dengan hematuria nyata, hipertensi, kadar ureum kreatinin plasma meningkat 2. Semua penderita Resisten Steroid (RS) 3. Penderita Dependen Steroid

44

Prosedur Pelaksanaan
a. Penentuan titik biopsi melalui USG b. Tindakan anti septik c. Anestasi lokal pada titik biopsi d. Melalui alat penunjuk pada USG dimasukan jarum ginjal dan diaspirasi pelan-pelan dengan hasil + 1 cm (8-10 ml) e. Hasil biopsi dilakukan pemeriksaan histopatologi dengan Mikroskop Cahaya, mikroskop Imunoflorensensi (MI), Mikroskop Elektron (ME).
45

Kontra indikasi biopsi a. Indikasi relatif : hipertensi, ascites berat, usia kurang 4 tahun (kurang kooperatif), uremia, dugaan stenosis arteria renalis, dugaan trombosis vena renalis. b. Indikasi absolud : dialisis hemoragik, ginjal polikistik, ginjal soliter.

46