PROJUSTITIA

Visum Et Repertum

    Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Kholisah Mardiyah, dokter umum RSU Pratama Samuda,
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kotawaringin Timur No.
……………………………………………………………………………………………….POLDA
KALTENG, tertanggal 24 bulan mei tahun 2022, dengan ini menerangkan bahwa : Pada tanggal 11
bulan mei tahun 2022, pukul enam belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia bagian Barat,
bertempat di ruang Unit Gawat Darurat RSU Pratama Samuda telah melakukan pemeriksaan atas
jenazah yang menurut surat permintaan tersebut adalah:
Nama         : Tn.Sadari———————————————————————————
    Jenis kelamin   : Laki-laki————————————————————————————
    Umur         : 58 tahun—————————————————————————————
    Warga negara : Indonesia————————————————————————————
    Agama         : Islam—————————————————————————————
    Pekerjaan    : Petani ————————————————————————
Alamat         : Jl.Banggau RT 11, RW/04 Desa Makarti Jaya Kec. Pulau Hanaut Kab.
Kotim Prov.Kalteng.————————————————————————
   
 Hasil Pemeriksaan

A. Korban datang dalam keadaan setengah sadar dengan keadaan umum buruk. Korban
menyampaikan bahwa pada tanggal 21 Mei 2022, sekitar pukul 12.30 WIB Korban tersebut
mengalami penganiayaan, sehingga menderita luka lebam dan bengkak di area sekitar mata bagian
kiri——————————————————————————————————————
B. Pada korban di temukan: ———————————————————————————
Keadaan umum / tanda-tanda vital : ——————————————————————
- Tekanan darah : seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa————————
- Nadi : delapan puluh delapan per menit ———————————————————
- Saturasi : Sembilan puluh Sembilan persen——————————————————
- Pernapasan : Dua puluh dua per menit————————————————————
- Korban seorang laki-laki tinggi badan sekitar seratus tujuh puluh sentimeter
menggunakan kaus berkerah berwarna kuning berlengan pendek dengan panjang baju di
bawah pinggang——————————————————————
- Korban berambut lurus panjang sekitar lima belas centimeter berwarna putih————
- Terdapat lebam dan bengkak pada kelopak mata bagian atas dan kelopak mata bagian
bawah, pada mata sebelah kiri dengan diameter lebam, sekitar lima sentimeter ————
 KESIMPULAN

Telah diperiksa dan ditangani korban atas nama Tn.Sadari, umur lima puluh delapan tahun. Di
dapatkan lebam seperti yang disebutkan di atas yang disebabkan karena kekerasan benda tumpul
keras ————————————————–————————————————–
Demikianlah keterangan ini saya buat dan saya uraikan dengan sebenar-benarnya berdasarkan
keilmuan saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah dan sesuai dengan Kitab Undang-Undang
Hukum Acara Pidana.—————————————————–
 
 
                                 Dokter yang memeriksa,

 
 
                                    dr. Kholisah Mardiyah
Nip. 19911010 201903 2 013