KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH SEMARANG

RESOR KOTA SEMARANG

“ PRO JUSTITIA “

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

(SAKSI AHLI)

-------- Pada hari ini Jumat tanggal 15 bulan Maret tahun 2022 (dua ribu dua puluh
dua) sekitar pukul 16.00 WIB, saya:

-------------------------------- : FRANSISKA DWI LESTARI, S.H. : -----------------------

Pangkat BRIPTU, NRP. 69015993, Jabatan selaku Penyidik pada kantor tersebut di
atas, berdasarkan Surat Keputusan Kapolrestabes Semarang No. Pol :
LP/14/III/2022/Polrestabes Semarang tertanggal 15 Maret 2022, telah melakukan
pemeriksaan pada seorang perempuan yang sudah saya kenal bernama :

-------------------------------------- dr. ANNISA ADJI, M.H.Kes.

-----------------------------------
Perempuan, lahir di Semarang, tanggal 5 Mei 2001, Warga Negara Indonesia,
agama Islam, suku Jawa, pendidikan S-2, pekerjaan Dokter di RS Banyumanik Kota
Semarang, alamat tempat tinggal di Asrama Ex-Brigif V Blok K-4, Kec. Banyumanik,
Kel. Srondol Kulon, Kota Semarang. ----

-------- Ia diperiksa dan didengar keterangannya sebagai SAKSI AHLI dalam tindak
pidana penghinaan, sebagaimana dimaksud dalam pasal 351 ayat (2) KUHP sesuai
dengan Laporan Polisi Nomor : LP 14/III/2022/Polrestabes Semarang, tanggal 15
Maret 2022 .---------------------

--------- Atas pertanyaan pemeriksa kepada yang diperiksa menjawab dan

memberikan keterangan sebagai berikut di bawah ini : -----------------------------------

PERTANYAAN JAWABAN

1. Apakah saudara pada saat ini dalam keadaan sehat baik jasmani dan rohani
dan bersediakah untuk memberikan keterangan sebagai saksi ahli ?.-----------

----- 1. Ya saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan bersedia untuk
memberikan keterangan sebagai ahli. ----------------------------------------------

2. Bahwa saat ini Sdr. diperiksa dan dimintai keterangan sekarang ini sebagai
SAKSI AHLI di bidang Ilmu Kedokteran Forensik, untuk itu apakah Sdr.
sanggup disumpah di pengadilan nantinya untuk memberikan keterangan
yang sebenar-benarnya?--------------

----- 2. Ya, saya sanggup disumpah di pengadilan nantinya namun atas

keterangan dalam pemeriksaan ini saya mengajukan untuk dilakukan
penyumpahan terhadap saya.----------------------------------------

3. Atas permintaan penyidik Polres Semarang, apakah benar selanjutnya Sdr.

telah ditunjuk oleh Pihak RS Banyumanik untuk memberikan keterangan
sebagai ahli bidang Ilmu Kedokteran Forensik?

----- 3. Ya benar, bahwa atas permintaan dari penyidik Polres Semarang

maka saya telah ditunjuk oleh Pihak RS Banyumanik untuk memberi
keterangan sebagai ahli di Ilmu Kedokteran Forensik.

4. Ditanyakan Jelaskan riwayat pendidikan dan riwayat kerja atau jabatan yang
pernah Sdr. jalani sampai dengan saat ini?
----- 4. Riwayat pendidikan formal saya lulus S-1 Kedokteran Universitas
Diponegoro, lalu telah menyelesaikan pendidikan S-2 Hukum Kesehatan
Universitas Gajah Mada di Yogyakarta. Kemudian, untuk riwayat jabatan
saya ialah sebagai Dokter Forensik dan/atau Dokter Umum.-------------
 5. Saat ini penyidik Polres Semarang sedang melakukan penyidikan perkara
penganiayaan, dengan uraian singkat
bahwa?----------------------------------------------
Pada hari Rabu tanggal 29 November 2019, SUMARTINI binti MOELJONO
sedang bekerja di rumah Ibu GITA SUDJONO sebagai asisten rumah
tangga. Saat sedang bekerja SUMARTINI binti MOELJONO merasa sakit
masuk angin, kepala pusing. Setelah itu SUMARTINI binti MOELJONO
dengan tidak sengaja menjatuhkan gelas yang dipegang saat mencuci piring,
lalu Ibu GITA SUDJONO menghampiri untuk menegor sambil memaki dan
berteriak-teriak mengatakan, “EMANGNYA KAMU PUNYA DUIT GANTI
BARANG-BARANG SAYA YANG PECAH?”, lalu SUMARTINI binti
MOELJONO merasa tidak terima lalu melemparkan sebuah piring yang
masih ada di bak cucian piring ke kepala Ibu GITA SUDJONO. Berdasarkan
dari hasil pemeriksaan terhadap korban dapat disimpulkan bahwa korban
mengalami luka goresan di dahi serta luka cukup dalam dengan ukuran 3 kali
nol koma lima sentimeter disertai dengan memar di kepala hingga
membutuhkan 4 jahitan.–

6. Apakah dalam pemeriksaan ini Sdr. merasa dipaksa atau dipengaruhi oleh
pemeriksa dan apakah keterangan yang Sdr. berikan telah benar semua? ----

----- 6. Pemeriksaan ini saya tidak merasa dipaksa atau dipengaruhi oleh
pemeriksa ataupun pihak lain dan keterangan yang saya berikan dalam
pemeriksaan ini telah benar semua.

-------------------------- Setelah Berita Acara Pemeriksaan ini selesai dibuat kepada

yang diperiksa dipersilahkan untuk membaca kembali hasil pemeriksaannya setelah
menyatakan setuju dan membenarkan semua keterangannya maka untuk
menguatkannya yang diperiksa membubuhkan tanda tangannya di bawah
ini.--------------------------------------------------------------

Yang diperiksa,

Saksi Ahli

dr. ANNISA ADJI, M.H.Kes

--------------------------- Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini selesai dibuat dengan

sebenar-benarnya atas kekuatan sumpah jabatan selanjutnya ditutup dan
ditandatangani di Semarang tanggal 15 Maret 2022 (dua ribu dua puluh dua).
------------------------------------------------------------

Penyidik

FRANSISKA DWI LESTARI, S.H.

NRP. 69015993