KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RESOR KOTA SEMARANG SELATAN

“PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

( SAKSI )

---------- Pada hari ini Senin tanggal 28 bulan Januari tahun 2023 (Dua
Ribu Sembilan Belas) pukul 10.00 WIB saya :
-------------------------------------------------

---------------------------------- : NICHOLAS DIVA : -------------------------------

Pangkat BRIGTUTAR NO.AK. 20.113 jabatan selaku penyidik pada kantor

tersebut di atas melakukan pemeriksaan terhadap seorang Perempuan
dengan identitas sebagai
berikut :------------------------------------------------------------------

------------------------------------------- : SITI : -------------------------------------------

Perempuan, 25 tahun, Ibu Rumah Tangga, Jl. Pemuda Nomor 266, Semarang..---

Kepada saksi sebelum melakukan pemeriksaan terlebih dahulu

diberitahukan / dijelaskan mengenai hak-haknya khususnya yang
menyangkut Bantuan Hukum.--------------------------------------------------------------

-----Halnya diperiksa dan dimintai keterangan dalam pemeriksaan sebagai

saksi atas perkara pidana kekerasan dalam rumah tangga sebagaimana
dimaksud dalam pasal 44 ayat (2) undang-undang KDRT berdasarkan
Laporan Polisi No Pol : LP/01/B/II/2019/JTG/RSTBS SMG, Pada Hari Rabu
Tanggal 23 Januari
2019----------------------------------------------------------------------------

------ Atas pertanyaan pemeriksa yang diperiksa maka yang diperiksa

menjawab dan memberikan keterangan sebagai berikut di bawah ini: -------

PERTANYAAN // JAWABAN

01. Apakah saudara dalam keadaan sehat jasmani dan rohani? -------------

------------- 01. Saat ini saya dalam keadaan sehat jasmani rohani
dan mampu untuk menjalani pemeriksaan,
selanjutnya atas permintaan dari penyidik Polres
Semarang Kota saya bersedia untuk memberikan
keterangan. -------------------------------------------------
02. Apakah saudara mengetahui apa sebab saudara dihadirkan di kantor
ini, bila mengetahui apa sebabnya? ---------------------------------------------

-------------- 02. Saya mengetahui mengapa saya dihadirkan di

kantor ini. Saya dimintai keterangan sebagai
seorang saksi terkait dugaan tindak pidana
kekerasan dalam rumah tangga --------------------------

03. Apakah saudara bersedia memberikan keterangan terkait tindak

pidana yang saudara ketahui?
-----------------------------------------------------

-------------- 03. Saya bersedia memberikan keterangan terkait

tindak pidana yang terjadi.--------------------------------

04. Apakah saudara hadir di pemeriksaan ini dengan terpaksa ataukah

sukarela? --------------------------------------------------------------------------------

-------------- 04. Saya menghadiri pemeriksaan ini dengan

sukarela--------------------------------------------------------

05. Apakah benar saudara telah melihat dan menyaksikan kekerasan

dalam rumah tangga di Perumahan elit Semarang Selatan blok H/01 pada
tanggal 2 Juli 2018 ?------------------------------------------------------------------

-------------- 05. Ya, saya melihat kekerasan dalam rumah tangga

di Jl. Pemuda Nomor 266, Semarang pada tanggal
22 Februari 2019-------------------------------------------

06. Bagaimana cara saudara melihat kekerasan dalam rumah tangga di Jl.
Pemuda Nomor 266, Semarang pada tanggal 22 Februari 2019?------------

------------- 06. Pada sekitar pukul 21.00 Selasa, 22 Januari 2019

suami saya pulang dalam keadaan mabuk dan
memerintahkan dan anak saya yang berusia 10
bulan untuk pulang ke rumah orang tua suami.
Lalu saya memutuskan untuk pulang namun ibu
saya melarang dan masih ingin agar tetap tinggal
di sini , suami saya yang dalam keadaan tidak
stabil kemudian terlihat emosi dan akhirnya terjadi
rebutan anak saya yang berusia 10 bulan oleh Ibu
saya dan suami saya. Lalu tiba tiba suami saya
mengangkat anak saya lalu mempelintir tangan
kiri dan menekan bagian perutnya yang
mengakibatkan patah tanagainagian kiri pada
anak saya. Saya langsung membawa anak saya
ke rumah sakit.----------------------------------------------
07. Apakah memang Saudara Andi sudah sering melakukan Tindak
kekerasan pada anggota keluarga?-----------------------------------------------

--------------- 16. Berdasarkan pengalaman saya selama menjadi

istri tersangka, Pelaku belum pernah melakukan
tindak kekerasan kepada anggota keluarga lainya.
---------

08. Apakah Saudara mengetahui tentang minuman keras yang diminum

pelaku ?-----------------------------------------------------------------------------------

--------------- 16. Saya melihat botol minuman pelaku yaitu jack

daniel yang ia dapat sekitar seminggu lalu dari
teman nya
--------------------------------------------------------------------

09. Apakah masih ada keterangan lain yang ingin saudara sampaikan?-----

--------------- 16. Saya rasa tidak ada lagi keterangan yang ingin
saya sampaikan.----------------------------------------------

10. Apakah seluruh keterangan yang saudara berikan adalah benar dan
bukan
rekayasa?------------------------------------------------------------------------

---------------17. Seluruh keterangan yang saya berikan adalah

benar dan sama sekali bukan rekayasa.---------------

11. Apakah saudara merasa dipaksa atau dipengaruhi pada saat

pelaksanaan pemeriksaan?----------------------------------------------------------

--------------- 18. Dalam pemeriksaan ini saya tidak merasa dipaksa

atau dipengaruhi oleh pemeriksa ataupun pihak
lain dan keterangan yang saya berikan dalam
pemeriksaan ini telah benar semua. -------------------

------------ Setelah Berita Acara Pemeriksaan ini selesai dibuat kepada yang
diperiksa dipersilahkan untuk membaca kembali hasil pemeriksaannya
setelah menyatakan setuju dan membenarkan semua keterangannya maka
untuk menguatkannya yang diperiksa membubuhkan tanda tangannya di
bawah ini.----------------------------------------------------------------------------------------
Yang diperiksa,
Saksi
 (SITI)

------------ Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini selesai dibuat dengan

sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan selanjutnya ditutup dan
ditandatangani di Kota Semarang tanggal 28 bulan Januari tahun 2019.
----------------

Saksi Penyidik

SITI NICHOLAS DIVA

BRIGTUTAR NO.AK. 20.113