“PRO JUSTITIA”
----------Pada hari ini Rabu Enam Belas Bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh
(16 September 2020) waktu jam 08.30 WIB, oleh
saya :---------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------
---------- Ia diperiksa dan diminta keterangan selaku Tersangka korban dalam perkara
“Pembunuhan Berencana Disertai Mutilasi” sebagaimana dimaksud dalam Pasal
340 KUHP atau 338 KUHP jo 365 KUHP sesuai dengan laporan polisi No. Pol: LP-
OH / 12 / IX / 2020 / SPKT – POLSEK JAKPUS, tanggal 12 September 2020.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------
PERTANYAAN JAWABAN
1. Apakah Saudara sekarang dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta
bersediakah anda sekarang untuk diperiksa dan akan menerangkan dengan
pernyataan dengan sebenar-benarnya ?
jelaskan !.---------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------
------ 1. Ya, saya sekarang ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
serta saya bersedia untuk diperiksa dan akan memberikan
keterangan yang
sebenar-benarnya.----------------------------------------------------------------
9. Apakah masih ada keterangan lain yang ingin saudara tambahkan sehubungan
dengan perkara yang dipersangakakan kepada saudara sekarang ini dan apakah
keterangan saudara tersebut diatas sudah benar serta bersediakah saudara
diambil sumpah atas keterangan yang saudara berikan sekaran ini menurut
agama yang saudara anut ? Jelaskan !. --------------------------------------------------
------ 9. Tidak ada lagi keterangan yang perlu saya tambahkan dan keterangan
yang telah saya berikan sudah benar serta bersedia diambil sumpah
menurut agama yang saya anut yaitu islam. ----------------------------------
10. apakah dalam pemeriksaan ini saudara ada dipukul, diajari maupun dipaksa
dalam memerikan keterangan sekarang ini ? jelaskan !. ------------------------------
------ 10. Dalam pemeriksaan ini saya tidak ada dipukul, diajari maupun dipaksa
oleh pemeriksa dalam memberikan keterangan sekarang ini. ------------
YANG DIPERIKSA
DJUMADIL AL FAJRI
-------- Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat
atas kekuatan sumpah jabatan yang sekarang ini kemudian ditutup dan ditandatangani di
Jakarta Pusat, pada hari dan tanggal tersebut diatas. -------------------------------------------
YANG MEMERIKSA