POLRI DAERAH KALIMANTAN TIMUR

RESOR KOTA SAMARINDA

SEKTOR SAMARINDA ULU _
“ PRO JUSTITIA ”

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

(TERSANGKA)

------ Pada hari ini Rabu tanggal 10 November, tahun dua ribu dua puluh tiga sekitar
jam 12.30 wita, saya :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------: ROBERTO WILLIAM SINAGA -----------------------------------------
Pangkat siswa, Nosis 23299031055, jabatan danru regu 5 tanggal 10 November 2023
telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang laki laki Bernama :----------------------------
---------------------------------: MUHAMMAD ADRIAN bin JAMAL: ------------------------------------
Umur 25 tahun, Lahir di Tapieng Sulawesi Selatan, 14 Agustus 1998, Agama Islam,
Kewarganegaraan Indonesia, Suku Bugis, Pekerjaan Swasta, Pendidikan terakhir SMP
(tamat), Alamat Jl. Trikora Gang Masjid, Melati RT. 04 Kota Samarinda.-----------------------

------- Ia diperiksa dan dimintai keterangan selaku Tersangka dalam perkara tindak
pidana Penganiayaan, Sebagaimana dimaksud dalam Pasal 351 KUHP berdasarkan
Laporan Polisi Nomor : LP / A / / XI / 2023 / Kaltim / Resta SMD / Sek Smd Ulu
tanggal 10 November
2023.------------------------------------------------------------------------------------

------- Sebelum dilakukan pemeriksaan terlebih dahulu kepada tersangka diberitahukan

hak – haknya sebagai tersangka khususnya mengenai bantuan hukum. Dan
selanjutnya pemeriksaan dilakukan dengan cara tanya sebagai berikut :
--------------------------------------

PERTANYAAN : JAWABAN :

01. Bagaimanakah keadaan Kesehatan Saudara sekarang ini?---------------------------------

----- 01. Saya sekarang dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani---------------------

02. Bersediakah Saudara diperiksa dan memberikan keterangan yang sebenar-

benarnya?--------------------------------------------------------------------------------------------------
----- 02. Ya, Saya bersedia untuk memberikan keterangan yang sebenarnya---------

03. Apakah sebelumnya Saudara pernah di hukum atau terlibat suatu perkara tindak
pidana, kapan dan dalam perkara apa serta berapa lama Saudara menjalani
hukumannya, Jelaskan?-------------------------------------------------------------------------------
----- 03. Saya sebelumnya belum pernah dihukum / terlibat suatu perkara tindak
pidana apapun-------------------------------------------------------------------------------
04. Dalam perkara yang dipersidangkan kepada Saudara, Apakah Saudara, Akan
menggunakan hak-haknya untuk didampingi penasehat hukum / Saudara,
Pengacara, Kalau ada, Siapa yang akan Saudara tunjuk untuk mendampingi

Saudara ,Jelaskan?--------------------------------------------------------------------------------------
----- 04. Dalam perkara ini saya akan hadapi sendiri, walau dari pihak penyidik
telah memberitahukan hak-hak saya khususnya mengenai bantuan
hukum-----------------------------------------------------------------------------------------

05. Meskipun Saudara tanpa didampingi nasehat hukum / pengacara, apakah dalam
pemeriksaan ini bisa dilanjutkan, Saudara
jelaskan?----------------------------------------- ----- 05. Bisa, meskipun saya tanpa
didampingi penasehat hukum / pengacara, dalam pemeriksaan ini dapat
dilanjutkan-------------------------------------------

06. Apakah Saudara bersedia menceritakan Riwayat hidup Saudara,

Jelaskan?----------
----- 06. Saya bersedia menceritakan Riwayat hidup saya, -------------------------------

Riwayat Hidup
Saya dilahirkan di Kota Tapieng, Provinsi Sulawesi Selatan, Tanggal 14
Agustus 1998, Sejak lahir saya tinggal di JL. Trikora Gang Masjid, Melari
RT. 04 Kota Samarinda Kecamatan Palaran, Bapak kandung saya
Bernama Jamal, ibu kandung saya Bernama Adira, Saya anak Tunggal,
saya menikah dan cerai dengan seorang Perempuan Bernama Benedita,
Dan dikaruniai tiga anak.

Riwayat Pendidikan
Lulus SD 010 Palaran
Lulus SMP 14 Palaran
Riwayat Pekerjaan
Swasta

07. Kapan dan di mana saudara melakukan tindak pidana penganiayaan tersebut,
Jelaskan?---------------------------------------------------------------------------------------------------
----- 07. Saya melakukan penganiayaan tersebut pada hari-------di--------

08. Dengan menggunakan apakah Saudara melakukan penganiayaan tersebut?---------

----- 08. Saya melakukan penganiayaan tersebut dengan menggunakan tangan
kosong-----------------------------------------------------------------------------------------

09. Dengan menggunakan tangan apakah Saudara melakukan penganiayaan tersebut

dan dengan keadaan seperti apakah tangan Saudara saat melakukan
penganiayaan---------------------------------------------------------------------------------------------
----- 09. Saya menggunakan tangan kanan dan dengan keadaan tangan
membuka-

10. Mengenai bagian apakah saat penganiayaan dilakukan kepada korban?-

---------------
----- 10. Saat itu tangan saya mengenai pipi sebelah kiri sebanyak dua kali dan
dahi sebanyak lima kali-------------------------------------------------------------------
11. Berkenankah Saudara menceritakan kronologi kejadian
tersebut?-----------------------
----- 11. Ya, saat itu saya sedang di rumah teman saya Bernama UDIL tidak lama
kemudian korban datang meminta sejumlah uang untuk memenuhi
kebutuhan anak, sempat terjadi adu mulut, karna saya Lelah setelah
bekerja maka saya memukul korban hingga terjatuh----------------------------

12. Apakah ada saksi yang melihat kejadian tersebut?--------------------------------------------

----- 12. Ya ada, Anak saya yang berusia 5 tahun---------------------------------------------

13. Masih adakah keterangan lain yang perlu Saudara tambahkan atau jelaskan
sehubungan dengan kasus ini?----------------------------------------------------------------------
----- 13. Semua keterangan yang saya berikan saya rasa cukup dan tidak ada lgi
yang akan sama tambahkan atau
jelaskan------------------------------------------

----- Setelah keteerangan lain tidak ada, maka pemeriksa mengakhiri pemeriksaan ini
dan mempersilahkan kepada yang diperiksa untuk membaca Kembali hasil
pemeriksaan ini, setelah yang diperiksa menyatakan setuju dan membenarkan
semuaketerangannya, maka terperiksa sebagai saksi untuk menguatkannya turut
membubuhkan tanda tangan di bawah ini.
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Yang Diperiksa / Tersangka

MUHAMMAD ADRIAN
----- Demikian Berita Acara Pemeriksaan Tersangka ini dibuat dengan sebenarnya, atas
kekuatan sumpaj jabatan, kemudian ditutup dan ditanda tangani pada hari, tanggal,
bulan, dan tahun seperti tersebut diatas di Samarinda.
---------------------------------------------
Yang melakukan pemeriksaan
Penyidik Pembantu

Yanuar
SISWA NOSIS 2329031057