KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA BARAT

RESOR KOTA BESAR BANDUNG
Jl. Merdeka No.18-21, Babakan Ciamis, Kec. Sumur Bandung 40117

PRO YUSTITIA :

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

( SAKSI )

Pada hari ini Rabu tanggal 7 November 2023 sekira pukul 20.30 WIB oleh saya-----------------------------

-------------------------------------------------- RANDI SUBAGJA

--------------------------------------------------

Pangkat Bripka Nrp 67090510, Jabatan KA UNIT RPK pada kantor kesatuan tersebut diatas. Bersma -
sama dengan : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------- RENDI RAMADANI -----------------------------------------------

Pangkat AIPTU Nrp 67010110, Jabatan penyidik pada kantor kesatuan tersebut diatas. Berdasarkan
Skep Kapolda NAD No.Pol.: Skep / 26/ IV/2023, tanggal 7 November 2023, telah melakukan
pemeriksaan terhadap seorang Laki-laki yang belum saya kenal yang mengaku
bernama :----------------------------------

--------------------------------------------------AULIA AZZARA --------------------------------------------------

Tempat lahir Bandung, tanggal 1 Juni 1990, Agama Islam, pekerjaan Pramugari, Suku Sunda,
Kewarganegaraan Indonesia, Pendidikan terakhir S1 Pariwisata , alamat sekarang: Komplek Rahayu
No.9 Kota
Bandung------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-----Ianya Diperiksa pada saat sekarang ini adalah sebagai SAKSI dalam perkara Kekerasan dalam
Rumah Tangga sebagai mana dimaksud dalam Pasal 44 ayat (1) UU RI No 23 Tahun 2004 Ttg
PKDRT. Sehubungan dengan laporan Polisi No. Pol.: LP / B / 39 / XI / 2023 / SPK, 7 November
2023.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------

-----Atas pertanyaan pemeriksa yang diperiksa menjawab dan menerangkan sebagai berikut dibawah
ini.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----

PERTANYAAN JAWABAN

1. Apakah sdr saat sekarang ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan bersediakah saudari
diperiksa serta akan memberikan keterangan yang sebenarnya sesuai dengan yang Saudari ketahui
jelaskan ? ----------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------1. Pada saat sekarang ini saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan saya
bersedia diperiksa serta akan memberikan keterangan yang sebenarnya----------------

2.. Mengertikah apa sebabnya Saudari di periksa dan dimintai keterangan pada saat sekarang oleh
saya selaku penyelidik? ---------------------------------------------------------------------------------------
---------
----------2. Ya, benar saya mengerti, sekarang ini diperiksa dan didengar keterangannya oleh
penyidik pada kepolisian terkait sebagai saksi dalam perkara kekerasan dalam
 rumah
tangga---------------------------------------------------------------------------------------------

3. Apa hubungan Sdr dengan

terdakwa!---------------------------------------------------------------------------

----------3. Saya adalah pacar dari

terdakwa.--------------------------------------------------------------

4. Apakah Terdakwa pernah melakukan kekerasan kepada saudari?

-----------------------------------------

----------4. Terdakwa tidak pernah melakukan kekerasan kepada saya. Beliau tidak pernah kasar
kepada saya--------------------------------------------------------------------------------------

5. Apakah Sdr pernah melihat Terdakwa melakukan kekerasan kepada korban? --------------------------

---------5. Tidak pernah---------------------------------------------------------------------------------------

6. Bagaimana perlakuan Terdakwa kepada Sdr? ----------------------------------------------------------------

---------6. Terdakwa orang nya sangat baik yang mulia. Dia selalu bertanggung jawab atas apa
yang ia kerjakan -----------------------------------------------

7. Apakah benar saudara pernah ke rumah korban bersama terdakwa? --------------------------------------

---------7. Iya saya pernah ke rumah

korban----------------------------------------------------------------

8. Apakah terdakwa pernah bercerita mengenai istrinya kepada saudari?--------------------------------------

---------8. Iya pernah terdakwa pernah bercerita kepada

saya----------------------------------------------

9. Tolong jelaskan apa yang korban ceritakan kepada

saudari?--------------------------------------------------

-----------9. Korban sering mengeluh mengenai istrinya yang sudah jarang menjalankan
tugasnya sebagai seorang istri dan ibu rumah
tangga.-------------------------------------------------

10. Apakah sudah benar semua keterangan Sudara di atas yang Saudara terangkan kepada pemeriksa
sehubungan dengan perkara tersebut di atas serta bersediakah Saudara di angkat sumpah nantinya
di pengadilan untuk mempertanggung jawabkan kebenarannya, jelaskan!-------------------------------

---------10. Sudah benar semua keterangan saya tersebut diatas dan saya bersedia
diangkat sumpah di pengadilan nantinya untuk mempertanggung jawabkan
kebenarannya-----

11. Sudah sebenar-benarnyakah semua keterangan yang Sdr berikan di atas, dan dalam hal mmberikan
keterangan tersebut apakah Saudara merasa dipaksa, mendapat penekanan-penekanan, atau anda
dipengaruhi oleh orang lain ataupun diarahkan oleh pemeriksa dalam pemeriksaan ini jelaskan ?---
 -----------11. Saya tidak merasa dipaksa ataupun diarahkan oleh pemeriksa dalam pemeriksaan
ini.-------------------------------------------------------------------------------------------------

-----Hingga disini Berita Acara Pemeriksaan ini dihentikan, kemudian dibacakan kembali oleh
pemeriksa dengan bahasa yang dimengerti dan yang diperiksa menyatakan benar dan setuju atas
keterangannya, untuk menguatkan keterangannya yang diperiksa membubuhkan tanda tangan dibawah
ini--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------

Yang diperiksa

AULIA AZZARA

-----Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan ini Diperbuat dengan sebenarnya Berdasarkan sumpah dan
jabatan sekarang ini, kemudian ditutup dan ditanda tangani pada hari dan tanggal tersebut diatas di
Bandung Polres Kota Bandung.--------------------------------------------------------------------------------------

Penyidik Pembantu

RANDI SUBAGJA
BRIPKA NRP 67090510

RENDI RAMADANI
BRIPKA NRP 67010110