1

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH MALUKU
RESOR KOTA P. AMBON & P.P. LEASE
“Pro Justitia”

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

(Tersangka)

----- Pada hari ini Senin tanggal 08 bulan agustus tahun 2022 ( dua ribu dua puluh dua) Pukul
12.30 WIT, Saya : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------ NAMA PENYIDIK---------------------------------------------------

Pangkat ------- Nrp -------- , Jabatan selaku Penyidik Pembantu pada Kantor tersebut diatas, :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Maka akan melakukan pemeriksaan terhadap seorang laki-laki yang bernama : --------------------------

---------------------------------------------- NAMA TERSANGKA---------------------------------------

Tempat dan tanggal lahir Ambon, 10 Oktober 2002, Jenis Kelamin Laki-laki, Umur 19 tahun,
Agama Isalam, Suku Maluku, Kewarganegaraan Indonesia, Pekerjaan Tidak ada, Pendidikan
Terakhir SMA (Tamat/Berijazah) Alamat Waehaong Kec. Nusaniwe - Kota Ambon. No HP : Tidak
ada NIK: Tidak ada. --------------------------------------------------------------------------------------------------------

----- Ia (NAMA TERSANGKA) diperiksa sebagai TERSANGKA dalam Laporan Polisi Nomor: LP /
B / 371 / VIII / 2022 / SPKT / Polresta Ambon / Polda Maluku, tertanggal 08 Agustus 2022, perihal
Tindak Pidana Penganiayaan sebagaimana dimaksud dalam rumusan Pasal 351 ayat (1)
KUHPidana. ----------------------------------------------------------------------------------------

------ Atas pertanyaan pemeriksa, maka yang diperiksa menjawab dan memberikan keterangan
dengan sebenar-benarnya sebagai berikut di bawah ini : --------------------------------------------------------

PERTANYAAN : JAWABAN :

1. Apakah pada hari ini Saudara dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani serta
bersediakah Saudara untuk diperiksa dan akan memberikan keterangan dengan sebenar-
benarnya kepada pihak pemeriksa saat sekarang ini, jelaskan? ----------------------------------------
---------- 1. Dapat saya jelaskan bahwa, saat diperiksa saya berada dalam keadaan
---------- sehat jasmani maupun rohani, serta bersedia untuk diperiksa dan akan
---------- memberikan keterangan yang sebenar-benarnya. ------------------------------------

2. Jika demikian, mengertikah Saudara sebab apakah sehingga Saudara diperhadapkan dan
dimintai keterangan dalam pemeriksaan Polisi saat ini ? Jelaskan ! -----------------------------------
---------- 2. Ya, saya tahu dan mengerti diperiksa dan dimintai keterangan sekarang ini
---------- yakni sehubungan dengan masalah Penganiayaan. ----------------------------------

3. Berdasarkan keterangan Saudara diatas, agar Saudara tegaskan lagi bahwa tindak pidana
apakah yang Saudara lakukan hingga akhirnya Saudara dihadapkan dalam pemeriksaan saat
ini ? Jelaskan ! --------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------- 3. Dapat saya tegaskan bahwa,
----------

4. Kalau demikian apakah sebelumnya Saudara pernah dihukum atau pernahkah terlibat dalam
suatu peristiwa perbuatan pidana lain? Jelaskan ! ---------------------------------------------------------
---------- 4. Dapat saya jelaskan bahwa,
----------

5. Sebagaimana keterangan Saudara diatas, dijelaskan kepada Saudara bahwa, oleh karena
saat ini Saudara diperiksa dan dimintai keterangan dengan kapasitas Saudara sebagai
Tersangka, maka perlu di jelaskan pula hak-hak Saudara sebagai Tersangka diantaranya hak
guna mendapatkan seorang atau lebih penasehat hukum/pengacara hukum karena hal
tersebut telah diatur dalam ketentuan perundang –undangan yang berlaku di Negara
Kesatuan Republik Indonesia, dengan demikian ditanyakan kepada Saudara bahwa, apakah
saat ini Saudara telah memiliki seorang pengacara hukum untuk mendampingi Saudara ?
 2

Jelaskan !---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------- 5. Dapat saya jelaskan bahwa, saat ini saya tidak memiliki pengacara hukum
---------- untuk mendampingi saya pada pemeriksaan ditingkat Kepolisian. ----------------

6. Kalau demikian, apakah Saudara bersedia atau ingin didampingi oleh seorang Pengacara
Hukum ? Jelaskan! --------------------------------------------------------------------------------------------------
---------- 6. Dapat saya tegaskan bahwa, saya tidak bersedia didampingi oleh pengacara
---------- hukum. --------------------------------------------------------------------------------------------

7. Sebagaimana keterangan Saudara pada poin ke 7 (Tujuh) diatas bahwa, Saudara bersedia
didampingi oleh Pengacara Hukum untuk mendampingi Saudara dalam pemeriksaan
ditingkat Kepolisian, dengan demikian karena Saudara saat ini diperiksa tidak memiliki
pengacara Hukum maka oleh Kepolisian Negara RI menunjukkan seorang Pengacara Hukum
bernama sdri. MISNA.S. WEULARTAFELLA, S.H. M.H, guna mendampingi saudara, apakah
Saudara bersedia ? Jelaskan ! -----------------------------------------------------------------------------------
---------- 7. Dapat saya jelaskan bahwa, saya tidak bersedia untuk didampingi oleh
---------- pengacara hukum sdri. MISNA.S. WEULARTAFELLA, S.H. M.H, yang
ditunjuk oleh pihak Kepolisian RI. ----------------------------------------------------------

8. Kalau demikian apakah pemeriksaan saat ini dapat dilanjutkan hingga selesai ataukah
bagaimana Jelaskan! -----------------------------------------------------------------------------------------------
---------- 8. Dapat saya jelaskan bahwa, pemeriksaan saat ini atas diri saya bisa
---------- dilanjutkan sampai selesai -------------------------------------------------------------------

9. Sebagaimana keterangan Saudara diatas, ditanyakan kepada Saudara bahwa kapan dan
dimana perkara Kekerasan tersebut terjadi ? Jelaskan ! ------------------------------------------------
---------- 9. Dapat saya jelaskan bahwa,
----------
----------

10. Jika demikian, yang Saudara jelaskan, agar Saudara tegaskan bahwa, dalam peristiwa
Tindak Pidana Penganiayaan yang telah Saudara sebutkan diatas, menurut Saudara
siapakah yang menjadi pelaku dan siapa pula korbannya ? jelaskan ! --------------------------------
---------- 10. Dapat Saya jelaskan bahwa,
----------
----------

11. Jika demikian, minta saudara jelaskan bagaimana cara saudara melakukan pemukulan
kepada korban? Jelaskan! -----------------------------------------
---------- 11. Dapat saya jelaskan
----------

12. Apakah sebabnya sehingga saudara melakukan pemukulan kepada korban? Jelaskan!---------
---------- 12. Dapat saya jelaskan bahwa,
----------

13. Minta saudara jelaskan kronologis kejadian penganiayaan yang dilakukan oleh saudara
kepada korban saat itu ? Jelaskan ! ----------------------------------------------------------------------------

---------- 13. Dapat saya ceritakan bahwa,

----------

14. Kalau demikian, minta saudara jelaskan kondisi Tempat kejadian serta berapa jarak saudara
dengan pelaku saat itu? --------------------------------------------------------------------------------------------
---------- 14. Dapat saya tegaskan bahwa
----------

15. Apakah korban sempat melakukan perlawanan pada saat saudara melakukan pemukulan
kepada saudara? Jelaskan!. ----------------------------------------------------
---------- 15. Dapat saya jelaskan bahwa,
----------

16. Minta saudara jelaskan kondisi saudara pada saat memukuli korban? Jelaskan !-----------------
---------- 16. Dapat saya jelaskan bahwa
----------

17. Apakah saudara menyesali perbuatan saudara yang telah melakukan pemukulan kepada
korban? -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 3

---------- 17. Dapat saya jelaskan bahwa

----------

18. Menurut saudara, akibat penganiayaan yang telah pelaku lakukan sebagaimana keterangan
Saudara diatas, apa yang di alami oleh korban? Jelaskan. ---------------------------------------------
---------- 18. Dapat saya jelaskan bahwa,

19 minta saudara jelaskan apakah ada saksi yang dapat menguntukan saudara dalam perkara
ini? Jelaskan.!----------------------------------------------------------------------------------------------------
---------- 19. Dapat saya jelaskan bahwa

20. Apakah Saudara merasa dipaksa atau ditekan oleh Pemeriksa dan atau orang lain dalam
memberikan keterangan ini ? dan Adakah keterangan lain yang perlu Saudara
tambahkan sehubungan dengan Perkara tersebut ?. ---------------------------------------------------
---------- 20. Dijelaskan bahwa, selama saya diperiksa saya merasa tidak ditekan ataupun
---------- dipaksa oleh pemeriksa dan tidak ada keterangan lain lagi yang perlu saya
---------- tambahkan. --------------------------------------------------------------------------------------

------ Setelah Berita Acara ini selesai dibuat, kemudian oleh Penyidik/Penyidik Pembantu
memberikan kembali Hasil Pemeriksaannya dan yang diperiksa menyatakan setuju dan
membenarkan semua keterangan yang telah diberikan tersebut diatas serta untuk menguatkannya
membubuhkan tanda tangan dibawah ini. ----------------------------------------------------------------------------

Yang Diperiksa,

NAMA TERSANGKA

------ Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan Sumpah kemudian
ditutup dan ditanda-tangani di Ambon pada hari tanggal, bulan serta tahun tersebut diatas. ---------

Penyidik,

NAMA PENYIDIK
NRP