KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

RESORT PANDEGLANG
SEKTOR MUNJUL
Jalan Pasanggrahan – Munjul 42276
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
( SAKSI / KORBAN)
---- Pada hari ini Kamis, Tanggal Dua Puluh Lima, Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, ( 25
– 03 – 2022 ), jam 10.30 WIB, Saya :
--------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------- : IRWAN HERMAWAN, S.H : ---------------------------------------------------
Pangkat AIPDA, NRP. 79071190, Jabatan selaku Penyidik Pembantu pada kantor Kepolisian tersebut
diatas berdasarkan Keputusan Kapolda Banten Nomor : Kep / 09 / I / 2012 tanggal 13 Januari 2012,
melakukan pemeriksaan terhadap seorang Laki-laki yang belum dikenal, mengaku bernama :
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : ADE SURYA; ------------------------------------------------------------------------------------
Tempat, Tgl - lahir : Pandeglang, 03 Juli 1997; -------------------------------------------------------------------
Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta; -------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam; ----------------------------------------------------------------------------------------------
Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia; -----------------------------------------------------------------------------
Alamat Rumah : Kp.Putat jaya, RT. 011 / RW. 004, Desa Cibitung, Kecamatan Munjul,
Kabupaten Pandeglang; ----------------------------------------------------------------------
No. Identitas / KTP : 3601080707970001; ---------------------------------------------------------------------------
No. HP : - .----------------------------------------------------------------------------------------------------

--------- Ia (ADE SURYA) diperiksa dan didengar keterangannya sebagai SAKSI KORBAN tentang
telah kehilangan STNK (Surat Tanda Nomor Kendaraan) Atas nama SAYUTI alamat Jln.Jelambar
jaya 66 18 No.13 Rt.003 Rw.003 Kel.Jelambar Baru Kec.Grogol petamburan jakarta barat,
berdasarkan Laporan Polisi Nomor : STPLK / 20 / III / 2022 / Banten / Res. Pandeglang / Sek. Munjul,
Tanggal 25 Maret 2022. ------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------- Atas pertanyaan pemeriksa maka yang diperiksa menjawab dan memberikan keterangannya
sebagai berikut : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PERTANYAAN : JAWABAN :

01. Bagaimana kondisi kesehatan saudara saat sekarang ini ? -------------------------------------------------

-------01. Saya sekarang ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani. -------------------------------

02. Apakah saudara bersedia untuk diperiksa saat ini, dan siap untuk memberikan keterangan
sebenarnya kepada penyidik tentang telah terjadinya kehilangan STNK Atas nama SAYUTI
alamat Jln.Jelambar jaya 66 18 No.13 Rt.003 Rw.003 Kel.Jelambar Baru Kec.Grogol
petamburan jakarta barat berdasarkan Laporan Polisi tersebut ? -----------------------------------------
02. Ya, saya bersedia diperiksa oleh penyidik saat ini, dan dalam pemeriksaan saat ini
saya akan memberikan keterangan yang sebenar - benarnya. ------------------------------

03. Dapat saudara jelaskan, mengapa saudara saat ini berada di kantor Polsek Munjul, kemudian
diperiksa oleh Penyidik di Polsek Munjul ? -----------------------------------------------------------------------
03. Ya, saya jelaskan. Saya berada di Kantor Polsek Munjul pada saat ini, karena
sebelumnya saya telah kehilangan surat atau dokumen berharga milik saya yaitu 1
(Satu) buah STNK kendaraan bermotor R2 milik saya sendiri,.------------------------------
04. Dapat saudara jelaskan, Kapan dan dimanakah saudara mengetahui bahwa STNK R2 milik
saudara tersebut telah hilang, jelaskan? --------------------------------------------------------------------------

04. Saya mengetahui bahwa STNK R2 milik saya hilang yaitu pada hari Selasa, tanggal
23 Maret 2022 sekira Jam 15.00 Wib ketika di Perjalanan dari Tangerang -Banten
Pasar Munjul kec.Munjul.-------------------------------------------------------------------------------

05. Dapat saudara jelaskan, milik siapakah kendaraan R2 yang hilang STNKnya tersebut dan atas
nama siapakah STNK tersebut?
-------------------------------------------------------------------------------------

05. Adapun kendaraan R2 milik saya sendiri atas nama SAYUTI alamat Jln.Jelambar
jaya 66 18 No.13 Rt.003 Rw.003 Kel.Jelambar Baru Kec.Grogol petamburan jakarta
barat.---------------------------------------------------------------------------------------------------------

07. Dapat saudara jelaskan, Nomor Polisi serta identitas kendaraan R2 serta STNK tersebut? --------

07. Adapun identitas kendaraan/STNK R2 tersebut adalah Kendaraan R2 Jenis/Merk

Yamaha RXK warna Hitam Nopol B 4708JK, No. Rangka MH33KA005RK132915,
No. Mesin 3KA107012, atas nama SAYUTI alamat Jln.Jelambar jaya 66 18 No.13
Rt.003 Rw.003 Kel.Jelambar Baru Kec.Grogol petamburan jakarta barat ----------------

08. Dapat saudara jelaskan secara singkat kronologis kejadian hilangnya STNK tersebut? -------------

08. Pada hari Selasa, tanggal 23 Maret 2022 sekira Jam 15.00 Wib ketika di Perjalanan
dari Tangerang menuju pasar Munjul Kecamatan Munjul Kabupaten Pandeglang,
Sepulangnya dari pasar munjul, saya baru menyadari bahwa dompet saya warna
Coklat yang berisikan STNK R2 telah hilang, saya berusaha untuk mencarinya
namun dompet tersebut tidak juga ditemukan hingga akhirnya saya melapor ke
Kantor Kepolisian Sektor Munjul. --------------------------------------------------------------------

09. Apakah masih ada keterangan lain yang ingin saudara sampaikan atau tambahkan dalam
pemeriksaan ini ?
--------------------------------------------------------------------------------------------------------

09. Sementara ini tidak ada, sudah cukup.

-------------------------------------------------------------

10. Apakah keterangan yang saudara sampaikan sudah benar kemudian berani untuk di sumpah
sesuai dengan agama yang saudara anut dan apakah saudara dalam memberikan keterangan
merasa di paksa atau ditekan oleh pihak lain ? -----------------------------------------------------------------

10. Semua keterangan yang saya sampaikan sudah benar kemudian berani untuk
disumpah sesuai dengan agama yang saya anut dan saya tidak merasa dipaksa
atau ditekan oleh pihak lain dalam memberikan keterangan. --------------------------------

Setelah Berita Acara Pemeriksaan ini selesai dibuat kemudian dibacakan kembali oleh yang
diperiksa dan setelah itu yang diperiksa menyatakan setuju, untuk menguatkan keterangannya
tersebut yang diperiksa membubuhkan tanda tangannya dibawah ini : ------------------------------------------
 Yang diperiksa :

ADE SURYA

Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan ini Saya buat dengan sebenar - benarnya atas kekuatan
hukum dan sumpah jabatan yang berlaku sekarang ini ditutup dan ditanda tangani di Munjul, pada
hari dan tanggal tersebut di atas. -------------------------------------------------------------------------------------------

Penyidik Pembantu

IRWAN HERMAWAN, S.H

AIPDA NRP 79071190
 POLRI DAERAH BANTEN
RESORT PANDEGLANG
SEKTOR MUNJUL
Jl. Raya Picung Km. 17 Munjul 42276
“PRO JUSTITIA”

SURAT TANDA PENERIMAAN

LAPORAN KEHILANGAN BARANG / SURAT
No. Pol : STPLK / 20 / III / 2022 / Sektor

---- Pada hari ini Kamis , 25 Maret 2022, sekira jam 10.00 wib, telah datang ke Kantor
Kepolisian Sektor Munjul seorang Laki-laki Warga Negara Indonesia yang mengaku bernama

Nama : ADE SURYA

Tempat/ tanggal lahir : Pandeglang, 03 Juli 1997
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Putatjaya, RT. 011 / RW. 004, Desa Cibitung, Kecamatan
Munjul, Kabupaten Pandeglang
Telp/Fax/Email :-

---- Melaporkan tentang telah kehilangan barang/ surat berharga berupa dompet kulit hitam
yang berisi :

- 1 (satu) buah STNK R2 tersebut adalah Kendaraan R2 Jenis/Merk Yamaha RXK

warna Hitam Nopol B 4708 JK, No. Rangka MH33KA005RK132915, No. Mesin
3KA107012, atas nama SAYUTI alamat Jln.Jelambar jaya 66 18 No.13 Rt.003 Rw.003
Kel.Jelambar Baru Kec.Grogol petamburan jakarta
barat.---------------------------------------
- 1 (Satu) Buah E-KTP (Kartu Tanda Penduduk) dengan nomor
NIK :3601080707970001 atas nama pelapor yang di terbitkan oleh kantor
DISUKCAPIL
Kab.Pandeglang.--------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 (Satu) Buah SIM A (Surat Izin Mengemudi) atas nama pelapor dengan nomor SIM :
Tidak tau yang di terbitkan oleh Sat Lantas Polres Pandeglang.-------------------------------

----- Barang/surat berharga tersebut diketahui hilang pada hari Selasa, 23 Maret 2022 sekira
Jam 15.00 Wib ketika di Perjalanan dari Tangerang menuju pasar Munjul Kecamatan Munjul
Kabupaten Pandeglang. Usaha pencarian telah dilakukan namun sampai dibuatkan surat
laporan kehilangan ini belum juga ditemukan. ---------------------------------------------------------------

---- Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan ini dibuat dengan sebenarnya
untuk digunakan seperlunya. -------------------------------------------------------------------------------------

Dikeluarkan di : Munjul
Pada tanggal : 25 Maret 2022
an. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MUNJUL
Pelapor PS.KSPKT.1

ADE SURYA IRWAN HERMAWAN, S.H

AIPDA NRP 79071190
Catatan ;
- Surat keterangan ini bukan sebagai pengganti surat/dokumen yang hilang.
- Surat keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari terhitung sejak tanggal dikeluarkan.
- Harap segera melapor ke kantor/instansi yang mengeluarkan surat/dokumen yang hilang tersebut.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

RESORT PANDEGLANG
SEKTOR MUNJUL
Jalan Pasanggrahan – Munjul 42276
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
( SAKSI / KORBAN)
---- Pada hari ini Rabu, Tanggal Nol Satu, Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, ( 01 –
12 – 2021 ), jam 16.40 WIB, Saya : ----------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------- : RUSLAN MAULANA : ---------------------------------------------------
Pangkat BRIPKA POLISI, NRP. 88120001, Jabatan selaku Penyidik Pembantu pada kantor
Kepolisian tersebut diatas berdasarkan Keputusan Kapolda Banten Nomor : Kep / 09 / I / 2012 tanggal
13 Januari 2012, melakukan pemeriksaan terhadap seorang Laki-laki yang belum dikenal, mengaku
bernama : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : MELISA HAMDIYAH,Amd.Kep; ------------------------------------------------------------
Tempat, Tgl - lahir : Pandeglang, 06 Mei 1995; -------------------------------------------------------------------
Pekerjaan / Jabatan : Perawat; ------------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam; ----------------------------------------------------------------------------------------------
Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia; -----------------------------------------------------------------------------
Alamat Rumah : Kp.Cijulang, RT. 006 / RW. 003, Desa Sukasaba, Kecamatan Munjul,
Kabupaten Pandeglang; ----------------------------------------------------------------------
No. Identitas / KTP : 3601084605950002; --------------------------------------------------------------------------
No. HP : 081218924068.----------------------------------------------------------------------------------

--------- Ia (MELISA HAMDIYAH,Amd.Kep) diperiksa dan didengar keterangannya sebagai SAKSI

KORBAN tentang telah kehilangan STNK (Surat Tanda Nomor Kendaraan) Atas nama Pelapor
alamat Kp.Cijulang RT.Rw. 006/003 desa Sukasaba Kec.Munjul Kab.Pandeglang, berdasarkan
Laporan Polisi Nomor : STPLK / 105 / XII / 2021 / Banten / Res. Pandeglang / Sek. Munjul, Tanggal
01 Desember 2021. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------- Atas pertanyaan pemeriksa maka yang diperiksa menjawab dan memberikan keterangannya
sebagai berikut : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PERTANYAAN : JAWABAN :

01. Bagaimana kondisi kesehatan saudara saat sekarang ini ? -------------------------------------------------

-------01. Saya sekarang ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani. -------------------------------

02. Apakah saudara bersedia untuk diperiksa saat ini, dan siap untuk memberikan keterangan
sebenarnya kepada penyidik tentang telah terjadinya kehilangan STNK Atas nama MELISA
HAMDIYAH,Amd.Kep alamat Kp.Cijulang RT.Rw. 006/003 desa Sukasaba Kec.Munjul
Kab.Pandeglang berdasarkan Laporan Polisi tersebut ? ----------------------------------------------------
02. Ya, saya bersedia diperiksa oleh penyidik saat ini, dan dalam pemeriksaan saat ini
saya akan memberikan keterangan yang sebenar - benarnya. ------------------------------
03. Dapat saudara jelaskan, mengapa saudara saat ini berada di kantor Polsek Munjul, kemudian
diperiksa oleh Penyidik di Polsek Munjul ? -----------------------------------------------------------------------
03. Ya, saya jelaskan. Saya berada di Kantor Polsek Munjul pada saat ini, karena
sebelumnya saya telah kehilangan surat atau dokumen berharga milik saya yaitu 1
(Satu) buah STNK kendaraan bermotor R2 milik saya sendiri,.------------------------------

04. Dapat saudara jelaskan, Kapan dan dimanakah saudara mengetahui bahwa STNK R2 milik
saudara tersebut telah hilang, jelaskan? --------------------------------------------------------------------------

04. Saya mengetahui bahwa STNK R2 milik saya hilang yaitu pada hari Rabu, tanggal
24 November 2021 sekira Jam 10.00 Wib ketika di Perjalanan dari Rumah saya di
Kp.Cijulang Rt./Rw. 006/003 Ds.Sukasaba menuju Pasar Munjul kec.Munjul.-----------

05. Dapat saudara jelaskan, milik siapakah kendaraan R2 yang hilang STNKnya tersebut dan atas
nama siapakah STNK tersebut?
-------------------------------------------------------------------------------------

05. Adapun kendaraan R2 milik saya sendiri atas nama MELISA HAMDIYAH,Amd.Kep
alamat Kp.Cijulang RT.Rw. 006/003 desa Sukasaba Kec.Munjul Kab.Pandeglang.----

07. Dapat saudara jelaskan, Nomor Polisi serta identitas kendaraan R2 serta STNK tersebut? --------

07. Adapun identitas kendaraan/STNK R2 tersebut adalah Kendaraan R2 Jenis/Merk

Honda Scoopy warna Coklat Nopol A 5343 JV, No. Rangka
MH1JM0215MK273812, No. Mesin JM02E1273928, atas nama MELISA
HAMDIYAH,Amd.Kep alamat Kp.Cijulang RT.Rw. 006/003 desa Sukasaba
Kec.Munjul Kab.Pandeglang --------------------------------------------------------------------------

08. Dapat saudara jelaskan secara singkat kronologis kejadian hilangnya STNK tersebut? -------------

08. Pada hari rabu, tanggal 24 November 2021 sekira Jam 10.00 Wib ketika di
Perjalanan dari rumah saya di kp. Cijulang Rt/Rw 006/003 Desa Sukasaba
Kec.Munjul Kab.Pandeglang menuju pasar Munjul Kecamatan Munjul Kabupaten
Pandeglang, Sepulangnya dari pasar munjul, saya baru menyadari bahwa dompet
saya warna Hitam yang berisikan STNK R2 telah hilang, saya berusaha untuk
mencarinya namun dompet tersebut tidak juga ditemukan hingga akhirnya saya
melapor ke Kantor Kepolisian Sektor Munjul. ----------------------------------------------------

09. Apakah masih ada keterangan lain yang ingin saudara sampaikan atau tambahkan dalam
pemeriksaan ini ?
--------------------------------------------------------------------------------------------------------

09. Sementara ini tidak ada, sudah cukup.

-------------------------------------------------------------
10. Apakah keterangan yang saudara sampaikan sudah benar kemudian berani untuk di sumpah
sesuai dengan agama yang saudara anut dan apakah saudara dalam memberikan keterangan
merasa di paksa atau ditekan oleh pihak lain ? -----------------------------------------------------------------

10. Semua keterangan yang saya sampaikan sudah benar kemudian berani untuk
disumpah sesuai dengan agama yang saya anut dan saya tidak merasa dipaksa
atau ditekan oleh pihak lain dalam memberikan keterangan. --------------------------------

Setelah Berita Acara Pemeriksaan ini selesai dibuat kemudian dibacakan kembali oleh yang
diperiksa dan setelah itu yang diperiksa menyatakan setuju, untuk menguatkan keterangannya
tersebut yang diperiksa membubuhkan tanda tangannya dibawah ini : ------------------------------------------

Yang diperiksa :

MELISA HAMDIYAH,Amd.Kep

Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan ini Saya buat dengan sebenar - benarnya atas kekuatan
hukum dan sumpah jabatan yang berlaku sekarang ini ditutup dan ditanda tangani di Munjul, pada
hari dan tanggal tersebut di atas. -------------------------------------------------------------------------------------------

Penyidik Pembantu

RUSLAN MAULANA
BRIPKA NRP 88120001
 POLRI DAERAH BANTEN
RESORT PANDEGLANG
SEKTOR MUNJUL
Jl. Raya Picung Km. 17 Munjul 42276
“PRO JUSTITIA”

SURAT TANDA PENERIMAAN

LAPORAN KEHILANGAN BARANG / SURAT
No. Pol : STPLK / 15 / II / 2023 / Sektor

---- Pada hari ini Kamis, 16 Februari 2023, sekira jam 09.00 wib, telah datang ke Kantor
Kepolisian Sektor Munjul seorang Perempuan Warga Negara Indonesia yang mengaku
bernama : ------------

Nama : IMAS RANGGA DEWI

Tempat/ tanggal lahir : Bandung, 18 Mei 1964
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Dukuh, RT/RW. 009/005, Desa Pasanggrahan,
Kec. Munjul, Kab. Pandeglang, Prop. Banten
Telp/Fax/Email :-

---- Melaporkan tentang telah kehilangan barang/ surat Penting Berupa :‐--------------------------
- 1 (satu) Buah Buku Rekening Bank BJB dengan nNomer Rekening:0092621804100
Atas Nama Pelapor, yang di keluarkan Oleh Bank BJB Picung-Pandeglang.--------------

----- Barang/surat berharga tersebut diketahui hilang pada hari Minggu, 12 Februari 2023,
sekira Jam 17.00 wib dalam perjalanan antara Pasar Munjul menuju KP. Dukuh Desa
Pasanggrahan Kec. Munjul Kab. Pandeglang. Usaha pencarian telah dilakukan namun
sampai dibuatkan surat laporan kehilangan ini belum juga ditemukan. -------------------------------

---- Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan ini dibuat dengan sebenarnya
untuk digunakan seperlunya. -------------------------------------------------------------------------------------

Dikeluarkan di : Munjul
Pada tanggal : 16 Februari 2023
an. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MUNJUL
Pelapor BA YANMAS

IMAS RANGGA DEWI HANDRIYANI

BRIGADIR NRP 92030227

Catatan:
- Surat keterangan ini bukan sebagai pengganti surat/dokumen yang hilang
- Surat keterangan ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari terhitung sejak tanggal dikeluarkan
- Harap segera melapor ke kantor/instansi yang mengeluarkan surat/dokumen yang hilang tersebut.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
RESORT PANDEGLANG
SEKTOR MUNJUL
Jalan Pasanggrahan – Munjul 42276
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
( SAKSI / KORBAN)
---- Pada hari ini Rabu, Tanggal Dua Puluh Sembilan, Bulan Juli, Tahun Dua Ribu Dua Puluh, ( 29 –
07 – 2020 ), Jam 14.00 WIB, Saya : ---------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------- : ABDUL MU’IZ, S.H : ---------------------------------------------------
Pangkat BRIGADIR POLISI, NRP. 88090681, Jabatan selaku Penyidik Pembantu pada kantor
Kepolisian tersebut diatas berdasarkan Keputusan Kapolda Banten Nomor : Kep / 09 / I / 2010 tanggal
24 Januari 2017, melakukan pemeriksaan terhadap seorang Laki-laki yang belum dikenal, mengaku
bernama : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : AMIN JUPRON; --------------------------------------------------------------------------------
Tempat, Tgl - lahir : Pandeglang, 07 Juni 1989; ------------------------------------------------------------------
Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta; --------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam; ----------------------------------------------------------------------------------------------
Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia; -----------------------------------------------------------------------------
Alamat Rumah : Kp. Cikeusik, RT. 003 / RW. 001, Desa Cikeusik, Kecamatan Cikeusik,
Kabupaten Pandeglang; ----------------------------------------------------------------------
No. Identitas / KTP : 3601040706890001; ---------------------------------------------------------------------------
No. HP : 0857-7905-6642. -------------------------------------------------------------------------------

--------- Ia ( AMIN ) diperiksa dan didengar keterangannya sebagai SAKSI KORBAN tentang telah
kehilangan STNK (Surat Tanda Nomor Kendaraan), berdasarkan Laporan Polisi Nomor : STPLK / 29 /
VII / 2020 / Banten / Res. Pandeglang / Sek. Munjul, Tanggal 29 Juli 2020. ------------------------------------

-------- Atas pertanyaan pemeriksa maka yang diperiksa menjawab dan memberikan keterangannya
sebagai berikut : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PERTANYAAN : JAWABAN :

01. Bagaimana kondisi kesehatan saudara saat sekarang ini ? -------------------------------------------------

-------01. Saya sekarang ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani. -------------------------------

02. Apakah saudara bersedia untuk diperiksa saat ini, dan siap untuk memberikan keterangan
sebenarnya kepada penyidik tentang telah terjadinya kehilangan STNK berdasarkan Laporan
Polisi tersebut ? ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
02. Ya, saya bersedia diperiksa oleh penyidik saat ini, dan dalam pemeriksaan saat ini
saya akan memberikan keterangan yang sebenar - benarnya. ------------------------------

03. Dapat saudara jelaskan, mengapa saudara saat ini berada di kantor Polsek Munjul, kemudian
diperiksa oleh Penyidik di Polsek Munjul ? -----------------------------------------------------------------------
03. Ya, saya jelaskan. Saya berada di Kantor Polsek Munjul pada saat ini, karena
sebelumnya saya telah kehilangan surat atau dokumen berharga milik saya yaitu 1
(Satu) buah STNK kendaraan bermotor R2 milik saya sendiri. ------------------------------

04. Dapat saudara jelaskan, Kapan dan dimanakah saudara mengetahui bahwa STNK R2 saudara
telah hilang, jelaskan? -------------------------------------------------------------------------------------------------
04. Saya mengetahui bahwa STNK R2 saya hilang yaitu pada hari Minggu, tanggal 12
Juli 2020 sekira Jam 17.00 Wib ketika di rumah teman saya di Kp. Ciluluk, RT.
007/004 Desa Pasanggrahan Kec. Munjul Kab. Pandeglang. -------------------------------

05. Dapat saudara jelaskan, milik siapakah kendaraan R2 yang hilang STNKnya tersebut dan atas
nama siapakah STNK tersebut?
-------------------------------------------------------------------------------------
05. Adapun kendaraan R2 serta STNK yang hilang tersebut adalah milik saya dan atas
nama atas nama HAMBALI alamat Kp. Cikutra, RT/RW. 002/001 Desa Cilegonhilir,
Kec. Banjarsari Kab. Lebak. --------------------------------------------------------------------------
06. Dapat saudara jelaskan, Nomor Polisi serta identitas kendaraan R2 serta STNK tersebut? --------
06. Adapun identitas kendaraan/STNK R2 tersebut adalah sepedah motor R2
Jenis/Merk Honda Beat warna Hitam Nopol A 5742 RS, No. Rangka
MH1JFD22XDK318913, No. Mesin JFD2E2315397, atas nama HAMBALI alamat
Kp. Cikutra, RT/RW. 002/001 Desa Cilegonhilir, Kec. Banjarsari Kab. Lebak. ----------

07. Dapat saudara jelaskan secara singkat kronologis kejadian hilangnya STNK tersebut? -----------
07. Pada hari Minggu, tanggal 12 Juli 2020 sekira Jam 17.00 Wib ketika saya
berkunjung ke rumah teman saya di Kp. Ciluluk, RT. 007/004 Desa Pasanggrahan
Kec. Munjul Kab. Pandeglang, kemudian saya akan membeli rokok dan membuka
tas dompet saya ternyata uang dan barang-barang saya tidak ada karena tas
dompetnya robek, kemudian saya mendapati bahwa STNK saya juga tidak ada.
Setelah saya kembali dan menyusuri jalan yang sudah saya lewati dan berusaha
untuk mencarinya namun STNK tersebut tidak juga ditemukan hingga akhirnya saya
melapor ke Kantor Kepolisian Sektor Munjul. ----------------------------------------------------

08. Apa sajakah selain STNK saudara yang hilang tersebut, jelaskan? ---------------------------------------
08. Tidak ada, hanya STNK saja, karena memang STNK tersebut saya simpan di
kantong celana saya sebelah kanan tanpa dompet atau pun tas. --------------------------

09. Apakah masih ada keterangan lain yang ingin saudara sampaikan atau tambahkan dalam
pemeriksaan ini ?
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
09. Sementara ini tidak ada, sudah cukup.
-------------------------------------------------------------

10. Apakah keterangan yang saudara sampaikan sudah benar kemudian berani untuk di sumpah
sesuai dengan agama yang saudara anut dan apakah saudara dalam memberikan keterangan
merasa di paksa atau ditekan oleh pihak lain ? -----------------------------------------------------------------
10. Semua keterangan yang saya sampaikan sudah benar kemudian berani untuk
disumpah sesuai dengan agama yang saya anut dan saya tidak merasa dipaksa
atau ditekan oleh pihak lain dalam memberikan keterangan. --------------------------------

Setelah Berita Acara Pemeriksaan ini selesai dibuat kemudian dibacakan kembali oleh yang
diperiksa dan setelah itu yang diperiksa menyatakan setuju, untuk menguatkan keterangannya
tersebut yang diperiksa membubuhkan tanda tangannya dibawah ini : ------------------------------------------

Yang diperiksa :

AMIN JUPRON

Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan ini Saya buat dengan sebenar - benarnya atas kekuatan
hukum dan sumpah jabatan yang berlaku sekarang ini ditutup dan ditanda tangani di Munjul, pada
hari dan tanggal tersebut di atas. -------------------------------------------------------------------------------------------

Penyidik Pembantu

ABDUL MU’IZ, S.H

BRIGADIR POLISI NRP 88090681