PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP MUNJUL
Alamat : Jl. Raya Kotadukuh Km. 01 Munjul – Pandeglang
Email : puskesmasmunjul@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor :45/PKM-MJL/VII/2022

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Ny. sukaenah

NIK : -
Tempat, Tgl Lahir : 20 thn
Pekerjaan : -
Alamat : Kp. Cigembor Desa. Sukasaba , Kec. Munjul
Kab.Pandeglang

Bahwa yang bersangkutan telah menjalani pemeriksaan COVID-19 dan dinyatakan bukan ODP,
PDP, OTG, Positif atau memiliki riwayat COVID-19 berdasarkan pemeriksaan Rapid Test
Antigen dan dinyatakan “ NEGATIF ” dan kami lampirkan hasil pemeriksaan laboratoriumnya.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Munjul, 15 AGUSTUS 2022

Petugas Laboratorium Dokter Penanggung Jawab

RATU NUR PERMATA INTAN dr. NASRUDIN

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP MUNJUL
Alamat : Jl. Raya Kotadukuh Km. 01 Munjul – Pandeglang
Email : puskesmasmunjul@gmail.com