PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP MUNJUL
Alamat : Jl. Raya Kotadukuh Km. 01 Munjul – Pandeglang
Email :puskesmasmunjul@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 578/PKM-MJL/I/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Mutiara
Umur : Pandeglang,14 Januari 2004 /19Tahun
Alamat : Kp. Ciburial Tengah Rt/Rw 11/003
Desa ciburial Kec. Cimanggu Kab. Pandeglang

Pada saat pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan SEHAT

Surat keterangan ini digunakan untuk :

Persyaratan KPPS

Harap yang berkepentingan maklum.

Terima kasih.

TTD : 110/70 mmHg Munjul, 09 Desember2023

TB : 150 Cm
BB : 45 Kg
Gol. Darah : A
Kolestrol Total : 130 mg/dL dr. Nasrudin
Glukosa Sewaktu : 105 mg/dL