Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG I
Alamat : Jl. A. Romani no.- . 081250084015 Email: puskesmaskp1.sh@gmail.com
Kuala Pembuang 74212 Kal-Teng

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT


Nomor : 5152/UPTD PKM – KP. I/SKBS/TU/XI/ 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. YULITA HANDAYANI


NIP : 19780707 200802 2 001
Pangkat, Gol. Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Kuala Pembuang I

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SLAMET ROHADI


Tempat/Tgl. Lahir/Umur : Kebumen, 17 April 1984
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Golongan Darah : - AB -
TB : 162 cm
BB : 75 kg
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Alamat : Jl. Sejahtera RT 002 RW 002 Desa Pematang Limau

Setelah dilakukan pemeriksaan saat ini dalam keadaan SEHAT

Keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM A

Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini dibuat untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Pembuang, 23 November 2021


Dokter Pemeriksa

dr. YULITA HANDAYANI


NIP. 19780707 200802 2 001

Anda mungkin juga menyukai