PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIANGET
Jalan Yos Sudarso No.201 Telpon ( 0328 ) 665 802 Fax.
SUMENEP Kode Pos 69471

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 048 / KD / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini DOKTER KEPALA PUSKESMAS KALIANGET

Kecamatan Kalianget Kabupaten Sumenep dalam hal menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapkan waktu menerima jabatannya.
Dengan ini menerangkan bahwa ia telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : AKH EFFENDI

Tempat/ tanggal Lahir : Sumenep, 31 Desember 1974
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Mahoni no. 48 Pangarangan
Kecamatan Kota Kabupaten Sumenep

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut kesehatannya terdapat Baik/Tidak Baik

Surat Keterangan Sehat ini diperlukan untuk syarat Pembuatan SIK
Demikian Surat Keterangan ini agar dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

.
Keterangan : Kalianget 9 Februari 2017
Visus OD/OS : 6/6 / 6/6 Dokter UPT Puskesmas Kalianget
Tes Buta Warna : Negatif/TidakButa Warna Kecamatan Kalianget
Pendengaran :
Telinga Kanan : Normal
Kiri : Normal
Tinggi badan : 170 Cm
Berat badan : 68 Kg
Gol. Darah :O Dr Winda Trisnawati Utami
Tensi : 110/70 MmHg
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIANGET
Jalan Yos Sudarso No.201 Telpon ( 0328 ) 665 802 Fax.
SUMENEP Kode Pos 69471

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 563 / KD / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini DOKTER KEPALA PUSKESMAS KALIANGET

Kecamatan Kalianget Kabupaten Sumenep dalam hal menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapkan waktu menerima jabatannya.
Dengan ini menerangkan bahwa ia telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : BAMBANG SUPRIYANTO

Tempat/ tanggal Lahir : Sumenep, 14 Januari 1989
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dusun Temor Lorong RT. 01 / RW. 01 Desa Kalimook
Kecamatan Kalianget Kabupaten Sumenep

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut kesehatannya terdapat Baik/Tidak Baik

Surat Keterangan Sehat ini diperlukan untuk syarat Pendaftaran Anggota Calon BPD
Demikian Surat Keterangan ini agar dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

.
Keterangan : Kalianget 02 Desember 2013
Visus OD/OS : 6/6 / 6/6 Dokter UPT Puskesmas Kalianget
Tes Buta Warna : Negatif/TidakButa Warna Kecamatan Kalianget
Pendengaran :
Telinga Kanan : Normal
Kiri : Normal
Tinggi badan : 165 Cm
Berat badan : 57 Kg
Gol. Darah : - dr. ITA YUNIA RAMDHANI
Tensi : 120/80 MmHg Nr.PTT .35290111003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIANGET
Jalan Yos Sudarso No.201 Telpon ( 0328 ) 665 802 Fax.
SUMENEP Kode Pos 69471

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 277 / KD / 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini DOKTER KEPALA PUSKESMAS KALIANGET

Kecamatan Kalianget Kabupaten Sumenep dalam hal menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapkan waktu menerima jabatannya.
Dengan ini menerangkan bahwa ia telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : NUR AILIYAH

Tempat/ tanggal Lahir : Sumenep, 26 April 1976
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Batu Kurung RT. 01/ RW. 03 Desa Kalianget Timur
Kecamatan Kalianget Kabupaten Sumenep

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut kesehatannya terdapat Baik/Tidak Baik

Surat Keterangan Sehat ini diperlukan untuk syarat CALON JEMAAH HAJI
Demikian Surat Keterangan ini agar dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

.
Keterangan : Kalianget 13 September 2011
Visus OD/OS : 6/6 / 6/6 Dokter UPT Puskesmas Kalianget
Tes Buta Warna : Negatif/TidakButa Warna Kecamatan Kalianget
Pendengaran :
Telinga Kanan : Normal
Kiri : Normal
Tinggi badan : 143 Cm
Berat badan : 56 Kg
Gol. Darah : - dr. Hj. MAHSUNAH
Tensi : 110/70 MmHg NIP. 19760218 200501 2 011
Prihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Perawat ( SIPP )

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
Jl. Dr. Soetomo No. 4
di
Sumenep

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Lengkap : FATANIYA, A.Md.Kep

Alamat : Dusun Sempangan RT. 011 / RW. 004 Desa Kalianget Barat
Kec. Kalianget Kab. Sumenep
Tempat,tanggal lahir : Sumenep, 10 07 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Kelulusan : 2008

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Perawat :

Sebagai bahan pertimbangan terlampir

a. Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktek
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktek
d. Fas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar
e. Rekomendasi dari organisasi profesi
f. Surat persetujuan dari Derektur / Kepala Puskesmas diwilayah tempat kerja

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Sumenep, Tgl 06 mei 2011

Pemohon

FATANIYA,A.Md.Kep
 SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FATANIYA, A.Md.Kep

Jabatan : Perawat Puskesmas Kalianget

Praktek Mandiri / Sarana Pelayanan Kesehatan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki tempat praktek yang beralamat di :

1. PONKESDES Kalianget Barat

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, Tgl. 06 Mei 2011

Yang menyatakan,

FATANIYA,A.Md.Kep
 SURAT PERSETUJUAN KEPALA PUSKESMAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. MAHSUNAH

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kalianget

Untuk memenuhi peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor : HK. 02 02/MENKES/148/I/2010 Tanggal 27

Januari 2010, Tentang Ijin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.

Menyatan dengan sebenarnya bahwa Perawat yang :

Bernama : FATANIYA,A.Md.Kep

Alamat Rumah : Dusun Sempangan RT. 011 / RW. 004 Desa Kalianget Barat
Kec. Kalianget Kab. Sumenep
Alamat Kerja : PONKESDES Kalianget Barat
Kec. Kalianget Kab. Sumenep
Alamat Praktek : Dusun Sempangan RT. 011 / RW. 004 Desa Kalianget Barat
Kec. Kalianget Kab. Sumenep

Kami menyetujui permohonan Ijin Praktek Perawat ( SIPP ) dalam menjalankan pekerjaannya selaku
Perawat Praktek Swasta Mandiri / Sarana Pelayanan Kesehatan dalam menolong keperawatan dengan
ketentuan selalu merlakukan koordinasi / konsolidasio dengan Puskesmas.

Demikian agar menjadikan maklum dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, 06 Mei 2011

Kepala UPT Puskesmas Kalianget

Dr. Hj. MAHSUNAH

NIP. 19760218 200501 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIANGET
Jalan Yos Sudarso No.201 Telpon ( 0328 ) 665 802 Fax.
SUMENEP Kode Pos 69471
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIANGET
Jalan Yos Sudarso No.201 Telpon ( 0328 ) 665 802 Fax.
SUMENEP Kode Pos 69471

Kalianget, Nopember 2013

Nomor : 800/ / 435.102.103/2013 Kepada

Sifat : Penting Yth : Pimpinan Pustu Kalianget
Lampiran : 1 ( satu ) Berkas Pimpinan Pustu Pinggir Papas
Perihal : Rapat Mini Lokakarya Bidan/Poskesdes Kal Bar
Bidan/Poskesdes Kalimook
Bidan Marengan Laok
Bidan/Poskesdes Karang Anyar
di
Kalianget

Mengharap kehadiran saudara beserta Staf Nanti Pada :

Hari / tanggal : Nopember 2013

Jam : 11.00 WAB

Tempat : UPT Puskesmas kalianget

Acara : Rapat Bulanan/Mini Lokakarya

Demikian agar menjadi maklum dan kami mohon hadir tepat waktunya.

MENGETAHUI
.KEPALA UPT PUSKESMAS KALIANGET

Drg. EKHTIYANTO CAHYADI KY

NIP: 19771117 200501 1 006