PEMERINTAH KABUPATEN LMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SENGKOL
Jln. Pujut Raya Telp. 087865865184 Kode Pos 83573

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 832 / / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Hj. Yuyut Yat Mei Hong, Dokter Pemerintah
pada Puskesmas Sengkol Kabupaten Lombok Tengah dengan ini mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sebenar benarnya bahwa :
Nama : LALU MUHAMMAD IKHLAS RIDHO
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat Tanggal Lahir : PRAYA, 14 JUNI 1997
Alamat : REMBITAN, DESA REMBITAN, KECAMATAN PUJUT
Pekerjaan :-
TB/BB : 165 / 80
Tekanan Darah : 120 / 80mmHg
Golongan Darah :A
Tes Buta Warna : ADA / TIDAK ADA BUTA WARNA
Tato : ADA / TIDAK ADA
Cacat Fisik : ADA / TIDAK ADA
Bahwa pada Pemeriksaan Jasmani dalam Keadaan SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat Keterangan ini di gunakan untuk : “ Melamar Pekerjaan”
Demikian Surat keterangan ini di buat untuk dapat di pergunakan sebagai mana mestinya.

Sengkol, 2019

Dr. Hj Yuyut Yat Mei Hong

NIP. 198505222011012017