SURAT KETERANGAN GANTI RUGI

( SKGR )
Tanggal : 28 Juli 2021

ATAS NAMA :

TAYEP

DESA MAHATO KECAMATAN TAMBUSAI UTARA

KABUPATEN ROKAN HULU
 SURAT KETERANGAN GANTI KERUGIAN
( SKGR )

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : Dr. ALWI MUJAHIT HSB
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Dokter
Alamat/T. Tinggal : Rantauprapat
( Selanjutnya disebut Pihak Pertama )

II. Nama : TAYEP

Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat/T. Tinggal : Sidomulyo Mahato
( Selanjutnya disebut Pihak Kedua)

Pada hari ini Rabu tanggal 28 bulan Juli tahun 2021, Pihak Pertama telah menyerahkan atas sebidang
tanah pertapakan rumah kepada Pihak Kedua yang terletak di :
Jalan : Jln. Lintas Pasir Putih
Desa : Mahato
Kecamata : Tambusai Utara
Kabupaten : Rokan Hulu
Luas : 600 M2
Yang berukuran dan berbatas sebagai berikut :
- Sebelah Utara berbatas dengan tanah : Sutrisno terukur : 15 Meter
- Sebelah Selatan berbatas dengan tanah : Jalan terukur : 15 Meter
- Sebelah Timur berbatas dengan tanah : Dr. Alwi Mujahit Hsb terukur : 40 Meter
- Sebelah Barat berbatas dengan tanah : Rolis terukur : 40 Meter

Bahwa Pihak Kedua telah menerima penyerahan dari Pihak Pertama, dan Pihak Pertama telah
menerima penyerahan ganti rugi dari Pihak Kedua berupa uang tunai sebesar Rp. 22.500.000,-
(Dua Puluh Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah), dan Pihak Pertama menyatakan kepada Pihak
Kedua bahwa lahan kelapa sawit adalah benar berdasarkan jual beli / ganti rugi pada tahun 2021.
Maka setelah ditanda tangani surat keterangan ganti kerugian ini oleh kedua belah pihak,
dengan disaksikan dan diketahui oleh pihak-pihak yang berkepentingan, maka gugurlah hak pihak
pertama atas hal tersebut diatas dan menjadi Hak Pihak Kedua.
Demikianlah surat keterangan ganti rugi ini kami perbuat dengan sebenarnya dalam keadaan
badan dan pikiran yang sehat tanpa ada paksaan dari pihak lain.

Suka Maju, 28 Juli 2021

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

TAYEP Dr. ALWI MUJAHIT HSB

Diketahui Oleh :
RT Suka Maju

SUROTO

SCEET KAART
 (PETA SUITUASI TANAH)

Gambar sebidang tanah atas nama PURWANTO yang terletak di wilayah RT Suka Maju Dusun I
Sidodadi Desa Mahato, Kecamatan Tambusai Utara Kabupaten Rokan Hulu Provinsi Riau.
Surat keterangan Ganti Rugi Tanah :
Tanggal : 28 Juli 2021
Luas : 600 M2

Sutrisno : 15 M

Dr. Alwi Mujahit Hsb : 40 M

Rolis : 40 M

Jalan : 15 M

Suka Maju, 28 Juli 2021

PEMILIK TANAH,

TAYEP

PETUNJUK UKUR :

1. Warsito (___________)

2. Mahdan (___________)

SAKSI-SAKSI SEPADAN :

1. Sutrisno (___________) 3. Rolis (___________)

2. Dr. Alwi Mujahit Hsb (___________) 4. Jalan (___________)

Diketahui Oleh :
RT Suka Maju

SUROTO