PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

UPT DINAS KESEHATAN UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BANDA MULIA PUSKESMAS BANDA MULIA
KECAMATAN BANDA MULIA KECAMATAN BANDA MULIA

SURAT KETERANGAN SEHAT SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 814 / 812 / 2017 Nomor : 814 / 812 / 2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini dr. Fitri Halim, Dokter Pusat Kesehatan Saya yang bertanda tangan di bawah ini dr. Fitri Halim, Dokter Pusat Kesehatan
Masyarakat Banda Mulia Kecamatan Banda Mulia, Dalam hal ini telah menjalankan Masyarakat Banda Mulia Kecamatan Banda Mulia, Dalam hal ini telah menjalankan
tugasnya dengan mengingat Sumpah ( Perjanjian ) Yang telah di Ucapkan sewaktu tugasnya dengan mengingat Sumpah ( Perjanjian ) Yang telah di Ucapkan sewaktu
menerima Jabatan, Dengan ini menerangkan bahwa : menerima Jabatan, Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Revan Ananta Nama : Revan Ananta

Tempat / Tgl. Lahir : Suka Damai, 28 Januari 2002 Tempat / Tgl. Lahir : Suka Damai, 28 Januari 2002
Pekerjaan : Pelajar Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Desa Suka Damai Alamat : Desa Suka Damai
: Kec. Banda Mulia, Kab Aceh Tamiang : Kec. Banda Mulia, Kab Aceh Tamiang

Berat Badan : 45 Kg Berat Badan : 45 Kg

Tinggi Badan : 172 Cm Tinggi Badan : 172 Cm
Gol. Darah : AB Gol. Darah : AB

Berpendapat bahwa yang di periksa tersebut : SEHAT / TIDAK SEHAT dan Berpendapat bahwa yang di periksa tersebut : SEHAT / TIDAK SEHAT dan
TIDAK BUTA WARNA untuk keperluan: . Untuk Keperluan Melanjutkan TIDAK BUTA WARNA untuk keperluan: . Untuk Keperluan Melanjutkan
Pendidikan. Pendidikan.
Demikian Surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat di Demikian Surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat di
pergunakan seperlunya. pergunakan seperlunya.
Banda Mulia, 12 Juni 2017 Banda Mulia, 12 Juni 2017
Dokter Puskesmas Banda Mulia Dokter Puskesmas Banda Mulia

( dr. Fitri Halim ) ( dr. Fitri Halim )

Nip : 19820313 201411 2 001 Nip : 19820313 201411 2 001
1
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DI
001SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : / 812 / 2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini dr. Fitri Halim, Dokter Pusat Kesehatan NAS KESEHATAN
Masyarakat Banda Mulia Kecamatan Banda Mulia, Dalam hal ini telah menjalankan UPTD.PUSKESMAS BANDA MULIA
tugasnya dengan mengingat Sumpah ( Perjanjian ) Yang telah di Ucapkan sewaktu KECAMATAN BANDA MULIA
menerima Jabatan, Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Arfah Yati, Amd.Keb

Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Simpang, 21 Mei 1982 SURAT KETERANGAN SEHAT
Pekerjaan : Bidan Nomor : / 812 / 2017
Agama : Islam
Alamat : Dusun Abadi, Desa Telaga Meuku Sa Saya yang bertanda tangan di bawah ini dr. Fitri Halim, Dokter Pusat Kesehatan
: Kec. Banda Mulia, Kab Aceh Tamiang Masyarakat Banda Mulia Kecamatan Banda Mulia, Dalam hal ini telah menjalankan
tugasnya dengan mengingat Sumpah ( Perjanjian ) Yang telah di Ucapkan sewaktu
Berat Badan : 75 Kg menerima Jabatan, Dengan ini menerangkan bahwa :
Tinggi Badan : 155 Cm
Gol. Darah : B Nama : Ardiansyah
Tempat / Tgl. Lahir : Telaga Muku, 03 September 1982
Pekerjaan : Wiraswasta
Berpendapat bahwa yang di periksa tersebut : SEHAT / TIDAK SEHAT dan Agama : Islam
TIDAK BUTA WARNA untuk keperluan: . Melengkapi Persyaratan Administrasi Alamat : Dusun Rahmat, Desa Telaga Meuku Sa
Perpanjangan STR. : Kec. Banda Mulia, Kab Aceh Tamiang
Demikian Surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat di
pergunakan seperlunya. Berat Badan : 45 Kg
Banda Mulia, 24 Januari 2016 Tinggi Badan : 172 Cm
Dokter Puskesmas Banda Mulia Gol. Darah : O

Berpendapat bahwa yang di periksa tersebut : SEHAT / TIDAK SEHAT dan

( dr. Fitri Halim )
Nip : 19820313 201411 2 001
TIDAK BUTA WARNA untuk keperluan: . Melengkapi Persyaratan Administrasi
Anggota KPPS.
Demikian Surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat di
pergunakan seperlunya.
Banda Mulia, 10 Januari 2016
Dokter Puskesmas Banda Mulia
 ( dr. Fitri Halim ) ( dr. Fitri Halim )
Nip : 19820313 201411 2 001 Nip : 19820313 201411 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS BANDA MULIA
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
KECAMATAN BANDA MULIA
DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS BANDA MULIA
KECAMATAN BANDA MULIA
SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : / 812 / 2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini dr. Fitri Halim, Dokter Pusat Kesehatan SURAT KETERANGAN SEHAT
Masyarakat Banda Mulia Kecamatan Banda Mulia, Dalam hal ini telah menjalankan Nomor : 1819 / 812 / 2016
tugasnya dengan mengingat Sumpah ( Perjanjian ) Yang telah di Ucapkan sewaktu
menerima Jabatan, Dengan ini menerangkan bahwa : Saya yang bertanda tangan di bawah ini dr. Isnaini Muharamah, Dokter Pusat
Kesehatan Masyarakat Banda Mulia Kecamatan Banda Mulia, Dalam hal ini telah
Nama : Budiman menjalankan tugasnya dengan mengingat Sumpah ( Perjanjian ) Yang telah di Ucapkan
Tempat / Tgl. Lahir : Telaga Meuku, 06 Juli 1990 sewaktu menerima Jabatan, Dengan ini menerangkan bahwa :
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Nama : Hendra Praja,Amd.Kep
Alamat : Dusun Sepakat, Desa Tanjung Keramat Tempat / Tgl. Lahir : Karang Baru,05 Maret 1984
: Kec. Banda Mulia, Kab Aceh Tamiang Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Berat Badan : 75 Kg Alamat : Dusun Damai, Desa Dalam
Tinggi Badan : 170 Cm : Kec. Karang Baru, Kab Aceh Tamiang
Gol. Darah : -
Berat Badan : 65 Kg
Berpendapat bahwa yang di periksa tersebut : SEHAT / TIDAK SEHAT dan Tinggi Badan : 165 Cm
TIDAK BUTA WARNA untuk keperluan: . Melengkapi Persyaratan Administrasi Gol. Darah : O
Anggota KPPS.
Demikian Surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat di Berpendapat bahwa yang di periksa tersebut : SEHAT / TIDAK SEHAT dan
pergunakan seperlunya. TIDAK BUTA WARNA untuk keperluan: . Melengkapi Persyaratan Pembuatan STR
Banda Mulia, 10 Januari 2016 Demikian Surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat di
Dokter Puskesmas Banda Mulia pergunakan seperlunya.
Banda Mulia,21November 2016
 Dokter Puskesmas Banda Mulia
( dr. Fitri Halim )
Nip : 19820313 201411 2 001
( dr. Fitri Halim )

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS BANDA MULIA
KECAMATAN BANDA MULIA

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 1819 / 812 / 2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini dr. Isnaini Muharamah, Dokter Pusat
Kesehatan Masyarakat Banda Mulia Kecamatan Banda Mulia, Dalam hal ini telah
menjalankan tugasnya dengan mengingat Sumpah ( Perjanjian ) Yang telah di Ucapkan
sewaktu menerima Jabatan, Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Hendra Praja,Amd.Kep

Tempat / Tgl. Lahir : Karang Baru,05 Maret 1984
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Dusun Damai, Desa Dalam
: Kec. Karang Baru, Kab Aceh Tamiang

Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
Gol. Darah : O

Berpendapat bahwa yang di periksa tersebut : SEHAT / TIDAK SEHAT dan

TIDAK BUTA WARNA untuk keperluan: . Melengkapi Persyaratan Pembuatan STR.
Demikian Surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat di
pergunakan seperlunya.
Banda Mulia, 21 November 2017
Dokter Puskesmas Banda Mulia