PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

UPTD PENDIDIKAN INDRAMAYU

SMA NEGERI 1 INDRAMAYU
(RINTISAN SMA BERTARAF INTERNASIONAL)
Jalan Soekarno – Hatta Nomor 2 Telepon (0234) 272536
Email: smansayu@yahoo.co.id - Indramayu 45216

SURAT KETERANGAN PRESTASI

Nomor : 421.7 / 172 / TU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DR. H. TAJUDIN, M.Pd.

NIP : 19590202 197803 1 003
Pangkat / Golongan : Pembina Tk.I, IV/b

Selaku Kepala SMA Negeri 1 Indramayu, Kabupaten Indramayu Propinsi Jawa Barat. Menerangkan
siswa dengan identitas yang tercantum di bawah ini:

Nama : DWI JAY PRASETIYO

No. Induk Siswa Sekolah : 091010119
No. Induk Siswa Nasional : 9932619401
Kelas : XII-IPS-3
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu, 04 Desember 1993
Program Studi : Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
Alamat : Jalan Pantai Song No. 76 Rt: 01 Rw: 01 Indramayu

Pada tahun pelajaran 2011/2012 ini benar menjadi siswa kelas XII-IPS-3 pada SMA Negeri 1
Indramayu dan menurut data yang ada pada kami, siswa yang bersangkutan masuk dalam ranking 10
(Sepuluh) besar.

Demikian Surat Keterangan Prestasi ini dibuat untuk kelengkapan administrasi pendaftaran ke
Universitas Islam Indonesia (UII) Yogyakarta.

Indramayu, 21 April 2012

Kepala SMAN 1 Indramayu,

DR. H. TAJUDIN, M.Pd.

Pembina Tk.I
NIP 19590202 197803 1 003

\
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
UPTD PENDIDIKAN INDRAMAYU
SMA NEGERI 1 INDRAMAYU
(RINTISAN SMA BERTARAF INTERNASIONAL)
Jalan Soekarno – Hatta Nomor 2 Telepon (0234) 272536
Email: smansayu@yahoo.co.id - Indramayu 45216

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor : 421.7 / 172 / TU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DR. H. TAJUDIN, M.Pd.

NIP : 19590202 197803 1 003
Pangkat / Golongan : Pembina Tk.I, IV/b

Selaku Kepala SMA Negeri 1 Indramayu, Kabupaten Indramayu Propinsi Jawa Barat. Menerangkan
siswa dengan identitas yang tercantum di bawah ini:

Nama : DWI JAY PRASETIYO

No. Induk Siswa Sekolah : 091010119
No. Induk Siswa Nasional : 9932619401
Kelas : XII-IPS-3
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu, 04 Desember 1993
Program Studi : Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
Alamat : Jalan Pantai Song No. 76 Rt: 01 Rw: 01 Indramayu

Pada tahun pelajaran 2011/2012 ini benar menjadi siswa kelas XII-IPS-3 pada SMA Negeri 1
Indramayu dan sepengetahuan kami selama menjadi siswa menunjukkan Sikap Berkelakuan Baik serta
belum pernah terlibat dalam urusan tindak pidana. Serta mengikuti Ujian Nasional dengan Nomor
Peserta 3-12-02-18-001-286-3.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk kelengkapan administrasi pendaftaran ke Universitas
Islam Indonesia (UII) Yogyakarta.

Indramayu, 21 April 2012

Kepala SMAN 1 Indramayu,

DR. H. TAJUDIN, M.Pd.

Pembina Tk.I
NIP 19590202 197803 1 003