PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN

PERIZINAN TERPADU SATU PINTU
Jl. Jend. Soedirman No. 540 Telp (0281) 627965, 624521
Fax 624521 Purwokerto 53111

SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP)

NOMOR : 0660.1/BMS/SIPP/P/VIII/2019

Berdasarkan Undang-undang Nomor 38 tahun 2014 tentang Keperawatan dan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2013 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat, yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Banyumas memberikan izin praktik kepada :

HERY PURNOMO, AMK

Tempat, Tanggal Lahir : Banyumas, 31 Agustus 1977
Alamat : Desa Alasmalang RT 002 RW 008 Kec. Kemranjen Kab.
Banyumas Prov. Jawa Tengah
Nomor STR : 14 01 5 1 2 18-2252990
Masa berlaku STR sampai : 31 Agustus 2023
Nomor Rekomendasi OP : 0940/DPD.PPNI/R/K/VII/2019
Nomor KTP : 3302063108770002
Untuk melakukan Praktik
Perawat di : PUSKESMAS SUMPIUH II
Alamat : Jl. Raya Sumpiuh Timur Kel. Kradenan Kec. Sumpiuh Kab.
Banyumas
Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) ini berlaku sampai dengan tanggal 31 Agustus 2023.

Purwokerto, 30 Agustus 2019

Ditandatangani Secara Elektronik Oleh :
a.n. BUPATI BANYUMAS
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN PERIZINAN
TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN BANYUMAS
HERNI SULASTI

Tembusan
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah;
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas;
3. Organisasi Profesi (Ketua PPNI Cabang Banyumas);
4. Arsip (Bidang P3NP DPMPPTSP Kabupaten Banyumas).

Catatan:

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)